Лечение хронической почечной недостаточности — Хроническая почечная недостаточность

Диета, дозирование хлорида натрия, водный режим и коррекция ацидоза при хронической почечной недостаточности

При скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7—0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать  высокой  биологической   ценностью.   Общая  калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно.

Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при хронической почечной недостаточности в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, артериальная гипертензия) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой.

Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и артериальной гипертензии жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с хронической почечной недостаточностью могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий.

В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1-2 г, 2-3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при хронической почечной недостаточности могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован.

переливание крови при хронической почечной недостаточности

•/ Анемия

•/ Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

•/ Белково-энергетическая недостаточность

•/ Эндокринные нарушения

•/ Неврологические нарушения

Хроническая почечная недостаточность: причины, симптомы ...

•/ Рассмотрим некоторые из них подробнее

Диета, дозирование хлорида натрия, водный режим и коррекция ацидоза при хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении скорости клубочковой фильтрации этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1—2 г внутрь во время еды).

С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при хронической почечной недостаточности к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии хронической почечной недостаточности при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей.

Если есть основание думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин внутривенно, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой.

хроническая почечная недостаточность может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови. При значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при хронической почечной недостаточности, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И

Лечение артериальной гипертензии, которая сама по себе ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности, проводится по обычным принципам, т. е. применяются бета- и а-адреноблокаторы, нифедипин, мочегонные, реже другие препараты. В последнее время для лечения артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточности стали назначать также блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Петлевые диуретики (фуросемид) сохраняют свою эффективность даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Риск развития атеросклероза и ИБС у больных хронической почечной недостаточностью в несколько раз выше, чем в популяции. Этому способствуют артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, развивающаяся у таких больных, и особенно атерогенные изменения липидов крови. Уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности повышается уровень триглицеридов и снижается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови.

Гиперхолестеринемия при отсутствии нефротического синдрома (НС) встречается редко, однако она может наблюдаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью и без нефротического синдрома, если в основе ее лежат генетические факторы. Лечение гиперлипидемии осуществляется по общепринятым методам, т. е.

При хронической почечной недостаточности применение нефротоксичных препаратов, например аминогликозидов, может не только ухудшить функцию почек, но и увеличить степень их побочных эффектов, поэтому применять их при хронической почечной недостаточности без крайней необходимости не следует. Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать перфузию почек и таким образом усугублять хроническую  почечную недостаточность.

Дозы большинства антибиотиков при хронической почечной недостаточности должны быть уменьшены, поскольку скорость их выведения из организма понижена. В зависимости от степени хронической почечной недостаточности дозы антибиотиков уменьшаются до 1/2—1/4 обычных и ниже. Более подробную информацию о дозировках лекарственных препаратов при хронической почечной недостаточности можно получить в специальных руководствах.

Мы приступаем к рассмотрению, пожалуй, самого сложного и запутанного, но чрезвычайно важного вопроса для жизни и благополучия пациента с ХБП, и изложить его строго последовательно трудно, поскольку он неразрывно связан с другими темами. От состояния фосфор-но-кальциевого обмена зависит прочность костей, неблагоприятные изменения сердца и сосудов, анемия, артериальное давление, зуд кожи, качество сна, да и в целом выживаемость пациентов на диализе.

Начнем с того, что уровень кальция в крови чрезвычайно важен для работы мышц (в том числе, сердечной мышцы) и нервов. Поэтому существует несколько систем, поддерживающих этот уровень в нужном диапазоне. Самая существенная для нас — паращитовидные железы, вырабатывающие паратгормон («пара-» — значит «около», «-т-» — от «тиреоидных» [щитовидных] желез).

В случае недостатка кальция в крови паратгормон способен быстро «растворить» маленький кусочек кости и получить недостающий каль¬ций. Ничего плохого в этом пока нет. Кость для поддержания своей нормальной структуры и прочности все время медленно меняется, как и любые ткани: старые участки планомерно разрушаются специальными клетками, на этом месте создаются новая ткань.

К сожалению, при почечной недостаточности система дает сбой. Начинается все подспудно. Сначала из-за снижения функции почек начинает медленно увеличиваться уровень фосфатов в крови. Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор — падает кальций и наоборот. Поэтому, а также в связи с ухудшением питания пациентов уровень кальция в крови снижается. Паращитовидные железы сразу же реагируют на это повышением уровня паратгормона.

Кроме того, с уменьшением массы нормальной почечной ткани сни¬жается выработка активной формы витамина D3; дело в том, что для того, чтобы стать активным, витамин D3, поступающий с пищей или вырабатывающийся в коже под действием ультрафиолетовых лучей (солнца или искусственных) должен пройти обработку последователь¬но в печени и в почках.

Активная форма витамина D3 противодействует активности пара-щитовидных желез, и ее дефицит при почечной недостаточности приводит еще большей их активации.

Таким образом, задержка фосфатов, снижение уровня активной формы D3 и (не всегда) кальция — все ведет к повышению уровня паратгормона. Под его воздействием начинается ускоренное разрушение кости. Правда, на первых порах на месте разрушенного микроучастка быстро строится новый, но постепенно процесс созидания начинает отставать, да и кость в результате этой бурной деятельности получается уже не такого хорошего качества, как при спокойном обновлении. Страдает прочность кости.

О в сосуды,

О в сердце,

О в ткани вокруг суставов, О в кожу

■ кальцификация сосудов приводит к их избыточной жесткости, из-за чего развивается трудно регулируемая артериальная гипертен-зия; ускоряется прогрессирование атеросклероза с угрозой инсуль¬тов, инфарктов миокарда, стенокардии, перемежающей хромоты и других сосудистых заболеваний;

■ кальцификация тканей сердца приводит к сердечной недостаточности, опасным нарушениям ритма;

■ откладываясь вокруг суставов, соли кальция делают суставы менее подвижными, а движения — болезненными;

■ откладываясь в коже, фосфаты кальция способствуют развитию мучительного зуда. Некоторые из этих состояний малообратимы даже после того, как уровень паратгормона удается снизить, а концентрации кальция и фосфатов нормализовать.

Поэтому исключительно важно с ранних стадий хронической почечной недостаточности не допускать слишком выра¬женного гиперпаратиреоза.

Другие интересные материалы по теме

Adblock detector