
Содержание
Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?
- Ограничение животного белка (0,8 — 1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 -не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азотистых шлаков, продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выводятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с последствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
- При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот (кетостерил) 4-8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму необходимые питательные вещества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
- Коррекция дислипидемии — определить уровень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов. Норма холестерина для таких больных не более 4,5 ммоль/л, ЛПНП — не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8-2,1 ммоль/л, триглицериды — ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин, в среднем 10 мг в сутки.
- Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов — например гентамицина, нестероидные противовоспалительные препараты — любые, от диклофенака до мелоксикама, включая без преувеличения не один десяток названий).
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
- Коррекция почечной анемии. Конечно, она может носить любой характер, быть железо-, либо B12-дефицитной. Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необходимого для кроветворения. Именно поэтому препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уровень гемоглобина — 100-110 г/л, до нормы его поднимать не нужно.
К 4-й стадии явными уже становятся нарушения калиевого и кальциево-фосфорного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточной потери белка, контроля липидов, АД, гликирован- ного гемоглобина и выявления анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций — общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), витамин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.
- Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблуждение, что калий полезен всегда, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» калия (норма) — 3,5-5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только диеты. Более всего калия содержится в сухофруктах и быстро приготовленной (запеченной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бананах), овощах (выделю помидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничивать. Уровень калия выше 6,5-7,0 считается тяжелым, требуется экстренный гемодиализ!
- Корректировать фосфорно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрессирует при гемодиализе влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 показателя — кальций, фосфор и паратгормон.
10.Общие принципы терапии
16. Прогноз
18.Мониторинг состояния пациентов с ОПН
БРА – блокаторы рецепторов к антгиотензину
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБП – ишемическая болезнь почек
ИЭ – инфекционный эндокардит
КФК — креатинфосфокиназа
КЩР-кислотно-щелочное равновесие
ХПН- хроническая почечная недостаточность
ЦМВ — цитомегаловирус
ЭКГ-электрокардиограмма
ЯМР – ядерно-магнитный резонанс
HELLP – hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count
1. Определение
N 17 Острая почечная недостаточность.
N 17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.
Частота ОПН все время растет, особенно у пожилых людей, хотя распространённость варьирует в зависимости от используемого определения и изучаемой популяции. В 1993 г. в популяционном исследовании тяжелая ОПН (креатинин плазмы крови более 500 ммоль/л) была выявлена у 172 взрослых на 1 млн. в год, из которых 72% были старше 70 лет.
Особенно резко – в 6-8 раз за последние 10 лет – возросла частота лекарственной ОПН (НПВС, рентгенконтрастные препараты, нефротокссичные антибиотики, противовирусные препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции и др.).
Среди беременных регистрируют 1 случай на 2-5 тысяч беременностей.
4. Факторы и группы риска
Таблица 1.
Факторы и группы риска преренальной ОПН
Мочекаменная болезнь
У многих это и впрямь вызывает недоумение. Есть конкретные болезни со своими названиями: «пиелонефрит», «гпомерулонефрит», «диабетическая нефропатия», а что такое ХБП? Многим знакомо понятие «почечная недостаточность», сейчас оно несколько устарело и под ним понимают «продвинутые», далеко зашедшие стадии ХБП. Зачем меняли?
Потому что под почечной недостаточностью стали понимать клинически явные стадии, когда уже поздно что-то делать. Ранние стадии с минимальными лабораторными сдвигами прежде просто просматривались, врачи махали рукой: «Для вашего возраста все прилично!», а вмешиваться в течение болезни надо было именно тогда.
Поэтому хроническая болезнь почек — это признаки любых почечных недугов: изменения в анализах мочи, на УЗИ или выявленные другими методами обследования и регистрирующиеся не менее 3 месяцев подряд. Есть, правда, и исключения: необратимые изменения почки (например, сморщенная почка на УЗИ) достаточно констатировать однократно.
К ХБП приводят самые разные болезни — и собственно почек, и всего организма, тот же диабет, например. Сложные отношения у ХБП с гипертонией. Как тяжело текущая гипертония может приводить к ХБП, так и само заболевание почек вызывает развитие почечной (симптоматической) гипертонии. Кстати, диагноз ХБП никогда не введено такое понятие? Чтобы повысить внимательность врачей.
Далеко не каждое заболевание почек будет прогрессировать. Но может? Может. Так вот, эти три буквы в диагнозе заставляют врача регулярно наблюдать за больным, проводить необходимые анализы, а с определенной стадии проводить профилактику, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения. Таким образом, даже одиночная киста почки приведет к постановке дополнительного диагноза «ХБП», но, вполне возможно, дальше 1-й стадии никогда не продвинется.
- Рекомендовано под ХБП понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1. | Выполнена консультация врача-нефролога (стадии ХБП 3,4,5) | 1 | В |
2. | Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации | 1 | В |
3. | Выполнено ультразвуковое исследование почек | 1 | В |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | В | |
4. | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, калий, натрий) | 1 | В |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | С | |
5. | Выполнена терапия методами диализа (при наличии показаний) | 1 | В |
Термином «хроническая болезнь почек» российские медики оперируют не так давно – это понятие расширяет использовавшееся раньше понятие «хроническая почечная недостаточность». Лечение ХБП назначается, если заболевание длится на протяжении трех месяцев и сопровождается патологическими или патоморфологическими изменениями в деятельности почек.
В мировой научной литературе с 2002 года используется термин хроническая болезнь почек, или сокращенно — ХБП. Начиная с 2006 года, этот термин широко используется и в России. Поэтому посетив врача-терапевта или нефролога, вы можете обнаружить в своем диагнозе помимо гломерулонефрита или диабетической нефропатии ХБП.
Содержание
Хроническая болезнь почек (хбп) – это неизбежный и естественный исход нефропатии. Вне зависимости от причины развития нефропатии, патологический процесс приводит к тому, что функциональная активность почек снижается. Такое нарушение может сохраняться даже на протяжении многих лет. К сожалению, многие больные даже не догадываются о наличии у них хронической болезни почек.
Исследования, проводившиеся в ряде стран, показали такую неутешительную статистику: каждый десятый человек страдает почечными проблемами, кто-то в большей степени, кто-то в меньшей. Это нешуточная проблема, так как в итоге такие нарушения могут привести к необходимости диализа, замещающего работу почек, или даже пересадке органа.
Особенностью развития этого патологического процесса является то, что он медленно и скрыто нарушает функциональные способности почек, и эти нарушения сразу никак могут себя не проявлять. Раннее обнаружение патологии представляет важное диагностическое значение, так как оно помогает предпринять действия профилактического и лечебного характера, которые предотвратят переход заболевания в терминальную стадию хронической почечной недостаточности (хпн).
Ключевые слова
- Альбуминурия;
- гематурия;
- гемодиализ;
- гемодиафильтрация;
- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
- гломерулонефрит;
- диабетическая нефропатия;
- заместительная почечная терапия;
- кардиоренальный синдром;
- непрерывная почечная заместительная терапия;
- протеинурия;
- сердечная недостаточность;
- скорость клубочковой фильтрации;
- терминальная почечная недостаточность;
- хроническая болезнь почек;
- хроническая почечная недостаточность;
- хронический интерстициальный нефрит;
- хронический нефритический синдром;
- хронический нефритический синдром.
Список сокращений
АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела
АТ II — ангиотензин II
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ГБМ — гломерулярная базальная мембрана
ГД — гемодиализ
ГДФ — гемодиафильтрация
ГН — гломерулонефрит
ГРС — гепаторенальный синдром
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДИ — доверительный интервал
ЗПТ — заместительная почечная терапия
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь
КОС — кислотно-основное состояние
КРС — кардиоренальный синдром
КРС —кардиоренальный синдром
КТ — компьютерная томография
КФ — клубочковая фильтрация
КФО — комплексное функциональное обследование почек
ММ — молекулярная масса
МО — мочевая обструкция
МТ — масса тела
ННА — ненаркотические анальгетики
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия
НС — нефротический синдром
ОМ — объем мочи
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое повреждение почек
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)
ПД — перитонеальный диализ
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
РТ — рост
СВ — сердечный выброс
СД — сахарный диабет
СН — сердечная недостаточность
ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром
Диагностические рекомендации, дифдиагностика
На первых стадиях хронической болезни почек важно установить и лечить основное заболевание. Стоит знать факторы риска развития и прогрессирования недуга. Это пожилой возраст, семейный анамнез болезней почек и, как ни странно, низкий вес при рождении. Часто ли врачи задают такой вопрос пожилым людям? А ведь, несмотря на то, что недоношенный малыш выжил и успешно вырос, почки его так и остались более уязвимыми.
Вне зависимости, какое заболевание почек послужило первопричиной болезни, нарушение липидного обмена, плохой контроль сахара при диабете, продолжающееся курение могут способствовать прогрессированию болезни от стадии к стадии.
Хочу обратить внимание пациентов, что степень компенсации углеводного обмена при диабете оценивают не по разовым цифрам глюкозы, а по так называемому (пикированному (гликозилированному) гемоглобину, обозначающемуся как НbA1с (у здоровых норма — менее 6%).
Очень важен контроль артериального давления. Целевой уровень АД для больных должен быть ниже 140/90 мм рт. ст., а лучше менее 130/80 мм рт. ст. Уже со стадии 3 (СКФ 45- 60) обязателен прием препаратов из группы так называемых ингибиторов АПФ, например, фозиноприла (фозикард, моноприл) — по 10-20 мг 1-2 раза в день. Или препарата из другой группы — валсартан -по 16- 32 мг 1 раз в день. С них же начинают лечение гипертонии, если она есть.
Но даже если у больного давление в норме или даже пониженное, один из этих препаратов назначают, но в маленькой дозе, которая не будет снижать уровень давления, а позже медленно попытаются увеличивать.
Эти препараты позволяют отсрочить как минимум на несколько лет наступление последней, диализной стадии болезни, если, конечно, их вовремя назначили. Сочетать препараты из этих двух групп между собой нельзя!
С этой же стадии начинают предпринимать все более активные меры как по защите почки (ренопротекция), так и cердца (кардиопротекция). Казалось бы, где один орган, а где другой! Однако было доказано, что при относительно небольшом снижении СКФ первым страдает сердце. У таких больных надо активно выявлять ишемическую болезнь сердца.
Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2. СКФ в пределах 60–89 мл/ мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также маркеров почечного повреждения.
Если СКФ ниже 60–89 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.
Трехмесячное ограничение (критерий стойкости) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.
ХБП — понятие наднозологическое, в то же время оно не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода — ТПН.
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию.
- Рекомендовано устанавливать на основании следующих критериев: выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес; наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение СКФ