Лечение хронической почечной недостаточности — Лечение болезней внутренних органов. Том 2

Причины хронической почечной недостаточности

Причины хронической почечной недостаточности кроются в различных заболеваниях. Практически любая затяжная болезнь почек способа спустя некоторое время приводить к неспособности органов нормально функционировать или полному отказу. Иными словами можно сказать, что хроническая почечная недостаточность – это лишь вопрос времени, при условии того, что у человека имеется болезнь почек и он не получает адекватного лечения. Тем не менее, не только заболевания самих почек способны приводить к невозможности этих органов нормально работать.

Поэтому полный список причин, провоцирующий этот патологический процесс, выглядит следующим образом:

  • На первом месте находятся различные почечные заболевания: гломерулонефрит, пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит хронического течения. Опасен туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз, новообразования почки, нефролитиаз;

  • Болезни мочевыводящих путей, среди которых стриктуры уретры, камни в почках и мочевом пузыре;

  • Заболевания сердечнососудистой системы, например, ангиосклероз почечных сосудов. Гипертоническая болезнь, хотя и редко, но все же приводит к развитию почечной недостаточности;

  • Сахарный диабет.

  • Системные патологии – геморрагический васкулит, амилоидоз почек.

Патогенез заболевания основывается на прогрессирующей гибели нефронов. Сначала процесс работы органов становится менее продуктивным, после чего начинают нарастать более выраженные нарушения функции почек. Паренхима постепенно замещается соединительной тканью с ее последующей атрофией и сморщиванием органа.

Лечение хронической почечной недостаточности

1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.
1.1. Лечение основного заболевания

Лечение основного заболевания, приведшего к развитию

ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

1.2.    Режим

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

  • ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
  • обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
  • ограничение поступления фосфатов с пищей;
  • контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Хроническая почечная недостаточность

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин) рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин) белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день.

30-40 г полноценного белка в сутки — это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на каждые 6 г белка мочи.

В целом меню больного составляется в пределах стола N° 7. В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть

2-3 ложки сахара на стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом, основной состав пищи — это углеводы и жиры и дозированно — белки. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (табл. 41).

Табл. 41. Содержание белка и энергетическая ценность некоторых пищевых продуктов (на 100 г продукта)
Продукт Белок, г Энергетическая ценность, ккал
Мясо (всех видов) 23.0 250
Молоко 3.0 62
Кефир 2.1 62
Творог 20.0 200
Сыр (чеддер) 20.0 220
Сметана 3.5 284
Сливки (35%) 2.0 320
Яйцо (2 шт.) 12.0 150
Рыба 21.0 73
Картофель 2.0 68
Капуста 1.0 20
Огурцы 1.0 20
Помидоры 3.0 60
Морковь 2.0 30
Баклажаны 0.8 20
Груши 0.5 70
Яблоки 0.5 70
Вишня 0.7 52
Апельсины 0.5 50
Абрикосы 0.45 90
Клюква 0.5 70
Малина 1.2 160
Клубнике 1.0 35
Мед или джем 320
Сахар 400
Вино 2.0 396
Слиаочное масло 0.35 750
Растительное масло 900
Крахмал картофельный 0.8 335
Рис (вареный) 4.0 176
Макароны 0.14 85
Овсянка 0.14 85
Лапша 0.12 80
Продукт Масса нетто, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Молоко 400 11.2 12.6 18.8
Сметана 22 0.52 6.0 0.56
Яйцо 41 5.21 4.72 0.29
Хлеб бессолевой 200 16.0 6.9 99.8
Крахмал 5 0.005 3.98
Крупа и макаронные 50 4.94 0.86 36.5
изделия
Крупа пшеничная 10 1.06 0.13 7.32
Сахар 70 69.8
Масло сливочное 60 0.77 43.5 0.53
Масло растительное 15 14.9
Картофель 216 4.32 0.21 42.6
Овощи 200 3.36 0.04 13.6
Фрукты 176 0.76 19.9
Сухофрукты 10 0.32 6.8
Соки 200 1.0 23.4
Дрожжи 8 1.0 0.03 0.33
Чай 2 0.04 0.01
Кофе 3
50 90 334
Разрешается замена 1 яйца на: творог — 40 г; мясо — 35 г; рыбу — 50 г; молоко — 160 г; сыр — 20 г; печень говяжью — 40 г

Завтрак

  • Яйцо всмятку
  • Каша рисовая — 60 г
  • Мед — 50 г
  • Щи свежие — 300 г
  • Рыба жареная с картофельным пюре — 150 г
  • Яблоки
  • Картофельное пюре — 300 г
  • Салат овощной — 200 г
  • Молоко — 200 г

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов — углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии).

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости.

Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.

В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа, осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия).

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки.

При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефри-том с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН — 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете.

В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.

радикальным способом лечения хронической почечной недостаточностью является

Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г), необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически добавляют в пищу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле: количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91.

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день на 100 мл воды).

При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).

При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Симптомы хронической почечной недостаточности следующие:

  1. Внешний вид пациентов. Практически никаких характерных внешних признаков заметно не будет до того момента, пока не наступит выраженного снижения клубочковой фильтрации органов. Затем можно будет визуализировать следующие нарушения:

    • Бледность кожных покровов обусловлена анемией, которая постепенно нарастает. Нарушения водно-электролитного баланса приводят к повышенной сухости кожи. По этой же причине кожа теряет упругость, возможно приобретение желтушного окраса;

    • Часто начинают возникать подкожные гематомы. Синяки появляется без предшествующей травмы или ушиба;

    • На коже больных имеются расчесы, которые обусловлены сильным мучительным зудом;

    • Лицо становится очень отечным. Отеки распространяются на конечности, на живот;

    • Тонус мышц уменьшается, они становятся дряблыми, что сказывается на их функциональности. Это негативным образом отражается на трудоспособности человека. Мышечные подергивания и судороги на фоне ясного сознания объясняются падением уровня кальция в крови;

    • Кожные покровы остаются сухими даже в то время, когда больной испытывает сильное волнение или стресс.

  2. Нарушения со стороны нервной системы. Больные становятся апатичными, плохо спят по ночам, в дневные часы чувствуют себя усталыми и разбитыми. Страдают когнитивные функции, в первую очередь – память и внимание. Способность к обучению и восприятию информации ухудшается. Часто больные жалуются на холод в конечностях, на чувство покалывания, на «мурашки». Это связано с расстройством периферической нервной системы. По мере прогрессирования патологического процесса наблюдаются двигательные расстройства в верхних и нижних конечностях.

  3. Мочевыделительная система. Объем мочи на начальных этапах развития заболевания увеличивается, причем больной чаще ходит в туалет в ночное время. По мере развития недостаточности объемы выделяемой мочи становятся все меньше, продолжают увеличиваться отеки, возможна полная анурия.

  4. Нарушения водно-солевого баланса. Щитовидная железа начинает продуцировать паратгормон в больших объемах. В итоге растет уровень фосфора и падает уровень кальция. Это становится причиной частых спонтанных переломов на фоне размягчения костной ткани.

    • Присутствует постоянная жажда, во рту больного сухо;

    • При резком подъеме с места происходит потемнение в глазах, слабость мышц. Это объясняется вымыванием натрия из организма;

    • На фоне избыточного содержания калия в крови нарастают мышечные параличи;

    • Возможны нарушения функции дыхания;

    • Водно-солевой баланс имеет важнейшее значение для функционирования организма в целом. Сбои могут привести к серьезным проблемам в работе сердца, вплоть до его остановки.

  5. Азотистый дисбаланс. Если скорость клубочковой фильтрации падает меньше 40 мл в минуту, у пациента нарастают признаки энтероколита. На фоне увеличения уровня мочевины и мочевой кислоты в крови, а также при увеличении креатинина изо рта больного будет исходить аммиачный запах, начнут развиваться суставные поражения.

  6. Проявления со стороны сердечнососудистой системы. Страдает функция кроветворения, что выражается в анемии, вялости, повышенной утомляемости и слабости.

    • Развивается перикардит и миокардит;

    • Артериальное давление повышается;

    • Возникают боли в сердце тупого и ноющего характера, нарастает одышка, сердечный ритм нарушается;

    • Острая сердечная недостаточность является осложнением почечной недостаточности и способна спровоцировать гибель больного.

На поздней стадии развития почечной недостаточности развивается «уремическое легкое». Нарастает интерстициальный отек, присоединяется бактериальная инфекция, что связано с падением иммунитета.

Что касается пищеварительной системы, то ее работа нарушается. Аппетит пропадает, может возникать тошнота и рвота. Нередко воспалением реагируют слюнные железы и слизистая оболочка ротовой полости. Иногда больные достигают стадии анорексии из-за отвращения к пище. Уремия становится причиной язвы желудка и кишечника, которые способны осложняться кровотечениями. Острый гепатит также часто сопровождает уремию.

Основные принципы

Целями терапия ХПН являются:

  • Восстановление нормальной среды организма (водно-солевого баланса, состава микроэлементов).
  • Снижение симптомов уремии.
  • Уменьшение присутствия в крови продуктов азотного обмена.
  • Выведение из тканей застоявшихся вредных токсинов.
  • Снижение нагрузки на здоровые нефроны почек.
  • Коррекция артериального давления.
  • Оптимизация образования и выделения мочи.

Классификация хронической почечной недостаточности

По возможности, производится лечение основного заболевания, вызвавшего развитие почечной недостаточности. Например, при мочекаменной болезни удаляют конкременты из почек, при гломерулонефрите проводят гормональную терапию, при пиелонефрите осуществляют интенсивную антибиотикотерапию. На начальной стадии почечной недостаточности обычно достаточно устранения причин, ведь поражение почек является обратимым.

Больным с почечной недостаточностью организуется особый режим дня, поскольку ему противопоказаны физические нагрузки, подъем тяжести, стрессы. Необходимо соблюдение специальной диеты, с достаточным отдыхом и адекватным медикаментозным лечением. Такой подход обычно позволяет добиться стойкой ремиссии, а при устранении причин патологии – выздоровления. Обычно терапия производится в домашних условиях, лишь в терминальной стадии или при обострении ХПН необходима госпитализация.

Прочие важные рекомендации больным с почечной недостаточностью:

  • Исключение приема лекарств с нефротоксическим действием.
  • Санация источников инфекции в организме.
  • Прием препаратов для связывания белковых метаболитов в кишечнике.
  • Адекватный прием жидкости.
  • Коррекция ацидоза, анемии, остеодистрофии и прочих осложнений.
  • Санаторно-курортное лечение.

Стадии хронической почечной недостаточности

1.2.    Режим

ХПН – длительный процесс, который развивается медленно, проходя стадии, каждая из которых имеет свои особенности, специфические характеристики. По уровню СКФ выделяют четыре стадии болезни.

Первая – латентная стадия. Это обратимый процесс, когда поражение тканей лишь начало развиваться. Обнаружение недуга на данной стадии благоприятно повлияло бы на ход лечения. Однако из-за нечетко выраженной симптоматики больные часто не обращают на нее внимания и не идут за помощью к доктору.

Функции почек не нарушены, человека не беспокоят боли или дискомфорт, конкретные признаки отсутствуют. Учитывая, что ХПН развивается на фоне имеющейся патологии, все симптомы могут приписываться уже выявленному заболеванию.

Результаты анализов не показывают значительных отклонений от нормы, но даже превышение нормы на 0,1% может насторожить доктора, и он назначит дополнительные обследования.

Вторая – компенсированная стадия. Эта стадия развития заболевания имеет четко выраженную симптоматику. Анализы показывают конкретное превышение нормы, врач имеет возможность точно определить диагноз и сказать стадию.

Недостаток работы почек частично компенсируется за счет работы других органов и систем. Основные функции выполняются, поэтому пациент может не ощущать конкретных сбоев.

Врач заметит характерное снижение скорости фильтрации, что однозначно свидетельствует о наличии патологии.

Диагностирование на этом этапе поможет остановить развитие и предотвратить усугубление патологии. Явные симптомы – нарушение гомеостаза (изменение температуры тела и артериального давления), постоянная жажда и частые позывы к мочеиспусканию.

Третья – интерметтирующая стадия. Она характеризуется более выраженным отклонением показаний анализов от нормы. Наблюдается повышенное образование мочи, постоянные позывы сходить в туалет. Ночной диурез преобладает, пациенту приходится постоянно прерывать сон, чтобы помочиться. Возможны случаи недержания.

Помимо почек, страдают и другие органы мочеполовой системы, например, появляется поражение канальцев. Из-за ослабленного иммунитета больной становится более восприимчивым к вирусам и инфекциям.

Ухудшается общее состояние, появляется слабость и быстрая утомляемость. Нарушение функционирования почек имеет внешние проявления: кожа становится бледной, получает желтоватый оттенок.

Четвертая – терминальная стадия почечной недостаточности. Наиболее сложный и тяжелый этап, который практически не поддается лечению.

Говорить об оценке состояния почек не приходится, ведь на терминальном этапе в большинстве случаев они отказывают полностью. На показателях СКФ – значительные отклонения,

Другие интересные материалы по теме