Хроническая почечная недостаточность

Клинические проявления: как заподозрить болезнь на ранней стадии

Существует несколько вариантов хронической почечной недостаточности, и классификация заболевания проводится по:

  • особенностям клинической картины;
  • степени тяжести.

В зависимости от характера течения выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности:

  1. латентная (скрытая) – почти не имеет клинических симптомов (за исключением усталости, общего ухудшения самочувствия) и часто диагностируется случайно при обследовании по поводу другого заболевания;
  2. компенсированная стадия почечной недостаточности – характеризуется небольшим увеличением выделяемой мочи в течение дня (полиурией), отечностью по утрам;
  3. интермиттирующая – сопровождается симптомами интоксикации (слабостью, утомляемостью) и нарушениями водно-эликтролитного баланса (сухостью во рту, мышечной слабостью);
  4. терминальная стадия хронической почечной недостаточности сопровождается симптомами уремии (отравлением продуктами обмена) и патологией со стороны внутренних органов, преимущественно сердца и лёгких.

Лабораторные критерии оценки степени тяжести ХПН представлены в таблице ниже.

Хроническая почечная недостаточность отличается большим разнообразием симптомов. Эта патология влияет на все основные органы и системы.

Внешний вид больного

Долгое время хроническая почечная недостаточность, симптомы и лечение которой во многом зависят от стадии заболевания, никак себя не проявляет. Внешние признаки заболевания можно обнаружить только при выраженной уремии. Среди наиболее распространенных симптомов:

  • бледность и выраженная сухость кожных покровов;
  • кровоизлияния и синяки, возникающие даже при минимальном воздействии на кожу;
  • расчесы на коже, вызванные сильным зудом;
  • характерные «почечные» отеки, проявляющиеся одутловатостью лица и век, анасаркой;
  • снижение мышечного тонуса.

Органы мочевыделения

На начальных стадиях заболевания наблюдается полиурия – выделение большого количества мочи пониженной плотности. В дальнейшем, при прогрессировании недостаточности, развивается частичное или полное прекращение выделения урины.

Нервная система

Интоксикация продуктами обмена и токсическими для организма веществами приводит к появлению следующих симптомов:

  • апатичность;
  • бессонница или, напротив, сонливость в течение дня;
  • ухудшение памяти;
  • снижение способности к обучению;
  • зябкость конечностей;
  • чувство покалывания, «мурашек» в руках и ногах.

В терминальной стадии заболевания наблюдается выраженная заторможенность, связанная с угнетением всех функций ЦНС. Если больному не будет оказана медицинская помощь, возможны грубые расстройства нервной системы вплоть до комы.

Сердце и сосуды

Повышение объема циркулирующей крови и электролитные нарушения приводят к появлению следующих симптомов:

  • рост артериального давления;
  • инфекционно-воспалительные поражения околосердечной сумки (миокардит, перикардит), сопровождающиеся тупыми болями в области сердца, нарушениями ритма, одышкой, патологическим шумом трения перикарда при аускультации;
  • иногда — признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Дыхательная система

Поражение дыхательной системы характерно для поздних стадий почечной недостаточности. У больных развивается синдром, получивший название «уремическое лёгкое». Он характеризуется интерстициальным отеком и бактериальной пневмонией, развивающейся на фоне сниженного иммунитета.

Желудочно-кишечный тракт реагирует ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой. Для выраженной уремии характерно развитие эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, желудка и кишечника. Нередко у пациентов с ХПН развивается острый гепатит.

Органы кроветворения

На фоне недостаточности почек снижается выработка эритропоэтина – одного из факторов кроветворения. Клинически это проявляется симптомами анемии – слабостью, вялостью и снижением работоспособности.

Дисбаланс водно-солевого обмена проявляется:

  • сильной жаждой;
  • слабостью (многие больные жалуются, что у них темнеет в глазах при резких изменениях положения тела);
  • судорожными сокращениями мышц;
  • одышкой, нарушениями дыхания;
  • аритмиями.

Обмен веществ

При нарушениях эвакуации продуктов белкового обмена (креатинина, мочевины) у пациентов появляются следующие симптомы:

  • токсический энтероколит, сопровождающийся болями, вздутием живота, жидким стулом;
  • появление характерного аммиачного запаха изо рта;
  • вторичные поражения суставов, имитирующие подагру.

Хроническая почечная недостаточность у детей встречается реже, чем у взрослых. Характерной особенностью клинического течения патологии у ребенка является частое развитие нефротического синдрома – массивного выделение с мочой белка (3 г/сут. и выше), онкологические отеки и повышение артериального давления.

Хроническая
почечная недостаточность является
неизбежным финалом ряда двухсторонних
заболеваний почек: гломерулонефрита,
пиелонефрита, поликистоза, туберкулеза,
врожденных и приобретенных канальцевых
нарушений. Кроме того, к ней могут
приводить системные и эндокринные
заболевания (сахарный диабет, коллагенозы,
подагра), гипертоническая болезнь
(первично сморщенная почка), поражение
крупных почечных сосудов, нарушение
проходимости мочевых путей (камни,
опухоли, гипертрофия простаты).

1 стадия – латентная
(начальная). СКВ – 30-50 мл/мин, креатинин
0,11-0,18 ммоль/л.

2 стадия –
азотемическая (развернутая). СКВ – до
20 мл/мин, креатинин 0,19-0,71 ммоль/л.


3 стадия – уремическая
(терминальная). СКВ – менее 20 мл/мин,
креатинин свыше 0,72 ммоль/л.

Ведущая роль в
возникновении острого гломерулонефрита
принадлежит стрептококку, особенно
β-гемолитическому стрептококку группы
А, 4 и 12 типов. Кроме стрептококковой
инфекции развитию острого гломерулонефрита
может предшествовать стафилококковая,
пневмококковая инфекция, а в некоторых
случаях вирусная инфекция (вирусные
гепатиты В и С, паротит, краснуха, ветряная
оспа, инфекционный мононуклеоз),
паразитарная инвазия (токсоплазмоз,
малярия), введение вакцин и сывороток.
Важным пусковым фактором при развитии
острого гломерулонефрита является
переохлаждение организма.

Антигены инфекционного
агента, образуя с антителами иммунные
комплексы, осаждаются на базальных
мембранах эндотелия капилляров клубочков
и провоцируют развитие иммунных реакций,
повреждающих почечные гломерулы.

Продолжительность
острого гломерулонефрита 1-4 месяца. В
70% случаев наступает выздоровление,
если же симптомы гломерулонефрита не
исчезают в течение 12 месяцев и более,
то это является критерием перехода в
хроническую форму.

Причины возникновения
хронического гломерулонефрита те же,
что и острого. В патогенезе этого
заболевания главную роль также играет
иммунное воспаление почечных клубочков
с их повреждением и склерозом. Хронический
гломерулонефрит может быть исходом
острого. Критериями перехода острого
гломерулонефрита в хронический являются:

  • сохранение
    симптомов более 12 месяцев;

  • развитие признаков
    почечной недостаточности (гипостенурия,
    полиурия, никтурия) и стойкие изменения
    анализов мочи в процессе течения острого
    гломерулонефрита.


Однако, в 30-50%
случаев возможен первично хронический
гломерулонефрит без предшествующей
острой стадии. Хронический гломерулонефрит
может также развиваться вторично при
нефропатии беременных, коллагенозах,
геморрагическом васкулите.

Длится хронический
гломерулонефрит от 2-3 до 10-15 лет,
заканчиваясь нефроангиосклерозом,
вторично сморщенной почкой и почечной
недостаточностью.

Не смотря на большое
значение клинической картины хронического
гломерулонефрита в настоящее время во
всем мире общепризнанна необходимость
гистологического исследования биоптата
почек с постановкой морфологического
диагноза, что позволяет выбрать адекватную
тактику лечения и определить прогноз
заболевания.

Морфологические
варианты гломерулонефрита (по В.В. Серову
с соавт.):

  1. Диффузный
    пролиферативный (экссудативно-пролиферативный).

При микроскопии
в почечных клубочках обнаруживаются
полнокровие капилляров, инфильтрация
нейтрофилами и пролиферация клеток
мезангия и эндотелия. Данный морфологический
вариант характерен для острого
гломерулонефрита с остронефритическим
синдромом.

  1. Липоидный нефроз
    (минимальные изменения).

Чаще встречается
у детей («идиопатический нефротический
синдром детей»). Морфологические
изменения выявляются только при
электронной микроскопии. Имеются
исчезновение малых отростков подоцитов
и дистрофические изменения нефроцитов.
Клинически проявляется нефротическим
синдромом.

  1. Фокально-сегментарный
    гломерулосклероз.

Проявляется
сочетанием пораженных и неизмененных
почечных клубочков с преимущественной
локализацией процесса в юкстамедуллярных
гломерулах. В них наблюдается сегментарный
склероз и гиалиноз сосудистых петель
с отложением липидов. В клинике на первый
план выходит нефротический синдром и
артериальная гипертензия.

  1. Мембранозный.

Чаще встречается
у взрослых («идиопатический нефротический
синдром взрослых»). Проявляется утолщением
базальной мембраны капилляров клубочков
с формированием субэпителиальных
выступов, окружающих отложения иммунных
комплексов. Проявляется изолированным
мочевым или нефротическим синдромом.

  1. Мезенгиальный.


Наблюдается
пролиферация мезангиоцитов и склероз
сосудистых петель клубочка, дистрофия
и атрофия нефроцитов канальцев, склероз
стромы.

    1. Мезангиопролиферативный.

Характеризуется
пролиферацией клеток мезангия,
инфильтрацией моноцитами и расщеплением
базальной мембраны капилляров клубочков.
Может проявляться изолированным мочевым,
гематурическим или нефротическим
синдромами.

    1. Мезангиокапиллярный
      (мембрано-пролиферативный).

Характеризуется
пролиферацией мезангиоцитов, расширением
мезангия за счет матрикса, утолщением
базальной мембраны капилляров и их
склерозированием. Клинически проявляется
остронефритическим, нефротическим или
гипертензивным синдромами.

  1. Экстракапиллярный
    пролиферативный.

Причины заболевания

Важно понимать, что хроническая (как и острая) недостаточность почек – это не отдельное заболевание, а лишь синдром, который осложняет течение многих патологий. Среди основных причин ХПН выделяют:

  • хронический пиелонефрит;
  • хронический гломерулонефрит;
  • амилоидоз;
  • поликистоз почек;
  • врождённые аномалии строения/функционирования почек;
  • мочекаменную болезнь;
  • гидронефроз;
  • заболевания, связанные с нарушением физиологического оттока мочи;
  • нефротоксическое действие некоторых лекарственных средств;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • цирроз печени;
  • подагра;
  • системные заболевания (склеродермия, красная волчанка);
  • онкологические заболевания;
  • хроническую интоксикацию.

Лечение хронической почечной недостаточности всегда требует комплексного подхода. Оно направлено на восстановление нарушенных функций органов мочевыделительной системы, коррекцию электролитного дисбаланса, профилактику осложнений и устранение симптомов.

Важную роль в терапии играет коррекция питания. Диета при хронической почечной недостаточности позволяет достичь хороших результатов и улучшить прогноз заболевания. К принципам лечебного стола по Певзнеру (почечного) относятся:

  • ограничение белка до 60-70 г в сутки (при выраженной уремии этот показатель уменьшают до 20-40 г);
  • преобладание в рационе легкоусвояемого животного белка, молочно-растительной пищи;
  • ограничение соли до 2-3 г в сутки;
  • для коррекции электролитных нарушений в ходе диетотерапии рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов в обработанном виде.

Питьевой режим для пациентов с ХПН устанавливается индивидуально. Обычно им рекомендуется употреблять не более 1,5-2 л жидкости в день (включая супы и другую жидкую пищу).

Медикаментозная коррекция состояния больных заключается в назначении:

  • энтеросорбентов;
  • эритропоэтина;
  • препаратов железа;
  • гипотензивных средств;
  • инфузий с бикарбонатами, раствором глюкозы.

При ухудшении состояния пациента показана госпитализация в нефрологическое отделение стационаров. Помимо лекарственной терапии больной нуждается в особом уходе. Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности включает обеспечение:

  • психического и физического покоя;
  • соблюдения постельного режима;
  • учёта водного баланса (соотношения выпитой и выделенной жидкости в течение дня);
  • правильного приема лекарственных препаратов пациентом.

В терминальной стадии пациент нуждается в регулярном гемодиализе – очищении крови с помощью аппарата «искусственная почка».

ХПН остаётся одной из ведущих проблем нефрологии. Длительное прогрессирующее течение и серьезные последствия для здоровья, которые вызывает патология, делают ее опасной для пациента. Избежать развития недостаточности почек можно, если регулярно проходить обследования органов мочевыделения и выполнять врачебные рекомендации.

Причины хронической почечной недостаточности следующие:

  • дисфункции сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, недостаточность сердца, кровопотеря;
  • критическое снижение давления: шок, инфекции, аллергия, передозировка медикаментами;
  • обезвоживание организма на фоне расстройства органов пищеварения или передозировки мочегонными препаратами;
  • патологии печени, которые приводят к нарушению кровообращения;
  • интоксикация организма при отравлении химическими, токсическими соединениями;
  • разрушение эритроцитов и гемоглобина;
  • аутоиммунные болезни, которые оказывают воздействие на органы мочевыделительной системы;
  • другие хронические заболевания почек;
  • нарушение проходимости почечных артерий и вен;
  • травмирование;
  • онкология мочеполовых органов;
  • травмы или механические повреждения уретры;
  • перекрытие уретры камнем, опухолью, тромбом;
  • прием медикаментов, нарушающих образование и отток мочи.

Лечение хронической почечной недостаточности проводится, сохраняя взаимосвязь между симптомами и лечением самого заболевания.

Для нормализации водного и солевого баланса необходимо:

  1. Изменить образ питания, ограничив объем белковой пищи до 70 г/день, предпочтение отдавать растительным белкам. Если жизнь пациента ухудшилась неприятными симптомами 4 стадии болезни, белков должно быть менее 30 г/день. Среди белков животного происхождения употреблять телятину, куриные и перепелиные яйца, рыбу нежирных сортов.
  2. Наложить ограничения на бобовые, грибы, молочные продукты, орехи и другие продукты, с высоким содержанием фосфора.
  3. При повышенном количестве калия следует ограничить картофель, бананы, черный хлеб.
  4. При выраженной отечности лица и конечностей суточная норма жидкости составляет 2 литра, не более. Данное количество включает воду, чай, кофе, супы. Много жидкости может только усугубить ситуацию.
  5. Ограничение соли необходимо только при повышенном артериальном давлении, появившемся в результате патологии.

Не назначается диета с ограниченным потреблением белков пациентам с истощением, низкой массой тела, гипертензией, после оперативного лечения, нарушениями сердечно-сосудистой и нервной систем, а также при скорости клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин.

Лечение ХПН также сопровождается приемом сорбентов, которые нормализуют работу органов пищеварения и позволяют снизить тяжесть уремии. Прием Активированного угля, Энтеросгеля, Фильтрума и прочих сорбентов показан на начальных этапах развития недостаточности, при скорости фильтрации не менее 30 мл/мин.

Для лечения анемии используются два препарата: Эритропоэтин и Мальтофер – способствуют синтезу красных кровяных телец и гемоглобина. Первый не используется при повышенном давлении и у женщин в период менструации. Эритропоэтин назначается для внутривенного введения, Мальтофер принимается перорально.

При проблемах со свертываемостью крови назначаются Клопидогрель и Аспирин. При гипертензии используются медикаменты, нормализующие давление: Рамипролом, Лозартаном, Моксонидином, Фрифоном, Буетанидом.

При дисфункции почек нарушается обмен кальция и фосфора, который отражается на показателях результатов анализов. Для нормализации данного состояния назначают Кальция карбонат, который не позволяет фосфору быстро всасываться, что повышает его уровень. При недостаточном уровне кальция используются различные препараты кальция и витамина Д.

К основным причинам развития ХПН относится:

  • Бактериальные (пиелонефрит) и не бактериальные воспаления почек (интерстициальные нефриты).
  • Воспаление почечных клубочков (гломерулонефрит).
  • Болезни, спровоцированные закупоркой мочевых каналов: образование камней (песка), опухоли в мочевыводящих путях, сужение мочеточников или уретры, доброкачественные или злокачественные образования.
    Камни в почках
  • Врожденные патологии почек: поликистоз, образование кист, отсутствие одной почки.
  • Поражение почек, например, отравление солями тяжелых металлов.
  • Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний: сахарного диабета первого и второго типа, подагры, нарушение работы щитовидной железы.
  • Патологические изменения в соединительных тканях: склеродермия (поражение внутренних органов и соединительных тканей, которое проявляется отеками, отмиранием тканей, образованием уплотнений), красная волчанка (поражение капилляров и других кровеносных сосудов), ревматоидный артрит (патологические изменения в суставах).

Лечением недуга не следует заниматься самостоятельно или использовать для этого методы народной медицины, пренебрегая традиционными. Это может только усугубить ситуацию и привести к необратимым последствиям. Лечение назначается лечащим врачом после проведения всех анализов и необходимых методов диагностики.

  • Соблюдение специальной диеты, главными принципами которой является низкое содержание белка и соли в рационе.
  • Прием препаратов для борьбы с повышенным артериальным давлением.
  • Гормональная терапия – помогает снизить проявление аутоиммунных процессов, когда организм самостоятельно атакует клетки почек. Лекарственная терапия при ХПН
  • Препараты мочегонного действия для активизации процесса выработки мочи почками.
  • Витаминные комплексы, в частности, показан прием витамина D, фосфора и кальция, которые способствуют укреплению костей.
  • Эритропоэтины для активизации синтеза эритроцитов, увеличения их количества и снижения анемии.
  • Медикаментозные препараты, направленные на борьбу сопутствующих заболеваний, в каждом случае подбираются индивидуально.
  • Хронический гемодиализ – искусственное очищение крови, назначается в том случае, когда почки не могут полноценно выполнять свои функции, проводится процедура несколько раз в неделю. Гемодиализ при ХПН
  • Хронический перитонеальный диализ – через введенную в живот трубку вводится раствор, после чего отсасывается. Такая процедура помогает не только очистить кровь, но и восстановить водно-солевой баланс в организме.
  • Трансплантация донорской почки.

Расспрос больных с острым пиелонефритом

Жалобы.

На 1 стадии жалобы
могут отсутствовать, либо могут отмечаться
жажда, сухость кожи, нарушение сна,
слабость, быстрая утомляемость.


Во 2 и 3 стадиях
нарастают жалобы со стороны различных
органов и систем, обусловленные азотемией,
выделением азотистых шлаков через кожу,
слизистые оболочки, электролитными
нарушениями и изменениями кислотно-щелочного
равновесия.

ЦНС: усталость,
общая слабость, быстрая утомляемость,
головные боли, апатия, нарушения сна
(дневная сонливость в сочетании с ночной
бессонницей), подергивания отдельных
мышц лица и конечностей, возбуждение,
раздражительность, психическая
дезориентация.

Периферическая
нервная система: кожный зуд.

Органы дыхания:
одышка.

Органы
кровообращения: сердцебиение, перебои
в работе сердца.

Желудочо-кишечный
тракт: неприятный вкус, сухость во
рту, жажда, плохой аппетит, тошнота,
рвота, понос.

Система гемостаза:
кровоточивость слизистых и кровотечения
(носовые, желудочные, кишечные).

Также отмечается
прогрессирующее похудание.

Анамнез у больного
с хронической почечной недостаточностью

Сбор анамнеза
позволяет выявить заболевание, приведшее
к развитию хронической почечной
недостаточности, длительность
патологического процесса, проводившееся
лечение и его эффективность. В ряде
случаев даже тяжелые заболевания почек
протекают практически бессимптомно, и
хроническая почечная недостаточность
диагностируется уже в терминальной
стадии.

Жалобы.

  1. В стадию почечной
    компенсации на:

    1. отеки.

    2. головные боли,
      головокружение.

    3. смешанную одышку,
      сердцебиение.

    4. боли в поясничной
      области не характерны.

    5. возможно отсутствие
      жалоб.

  2. В стадию почечной
    декомпенсации на:

    1. увеличение
      количества мочи.

    2. нарастание
      слабости.

    3. кожный зуд.

    4. ухудшение зрения
      вплоть до слепоты.

    5. диспепсические
      расстройства.

Жалобы.

1. Лихорадка
постоянного или гектического характера
с выраженными симптомами интоксикации
(озноб, профузный пот, слабость, боли в
мышцах и др.).


2. Интенсивная
тупая боль в поясничной области с
иррадиацией в паховую область.

3. Нарушения
мочеиспускания: поллакиурия, странгурия,
дизурия (при воспалении нижних
мочевыводящих путей), олигурия (при
обструкции мочевыводящих путей камнем,
гноем, слизью).

Анамнез.

При сборе анамнеза
можно выявить наличие очагов инфекции
и предрасполагающих факторов.

Жалобы.

1. Субфебрильная
лихорадка с симптомами интоксикации
(слабость, утомляемость, плохой аппетит
и др.).

2. Ноющая тупая
ассиметричная неинтенсивная боль или
чувство дискомфорта в поясничной
области.

3. Нарушения
мочеиспускания: поллакиурия, странгурия,
дизурия при воспалении нижних мочевыводящих
путей.

В период ремиссии
жалобы отсутствуют. На поздних стадиях
могут присоединяться жалобы характерные
для гипертензивного синдрома и хронической
почечной недостаточности.

Анамнез.

Можно выявить
наличие в анамнезе острого пиелонефрита,
очагов инфекции, предрасполагающих
факторов.

Жалобы

Наиболее ярким
проявлением клинической картины
мочекаменной болезни является приступ
почечной колики, возникающий при
прохождении конкремента по мочеточнику.
Внезапно, часто после тряской езды,
ходьбы, резких движений, возникает
приступ очень сильной боли. Боль
локализуется в поясничной области и
иррадиирует вниз по ходу мочеточника
в паховую область, уменьшается или
полностью проходит после тепловых
процедур, применения спазмолитиков.

Наличие крови в
моче

При повреждении
камнем стенок мочевыводящих путей может
возникнуть макрогематурия.

Изменение
количества выделяемой мочи

При полной закупорке
мочеточника камнем может появиться
олигурия, а при закупорке обоих
мочеточников возникает анурия и другие
симптомы острой почечной недостаточности.

Выделение камней
через мочеиспускательный канал

При присоединении
инфекционно-воспалительного процесса
появляются жалобы, характерные для
острого или хронического пиелонефрита.

Анамнез

Выявляют наличие
в анамнезе предрасполагающих факторов,
приступов почечной колики, отхождения
конкрементов.

Симптомы и формы хронической почечной недостаточности

ХПН развивается на протяжении длительного времени и характеризуется постепенным ухудшением состояния почек пациента и сопровождается такими симптомами:

  • Ухудшения действия защитных сил организма (иммунитета), в результате чего к основному недугу часто добавляются вирусные, бактериальные или другие инфекционные заболевания.
  • Анемия (малокровие), которая развивается из-за невозможности почек выполнять функцию кроветворения (образования эритроцитов). Анемия
  • Повышение артериального давления (артериальная гипертензия) свыше показателей нормы (как правило, это 140/90 и больше).
  • Нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта (появление неприятного запаха из полости рта, нарушение стула (запор или диарея), ухудшение аппетита, его полное отсутствие, рвота, вздутие живота).
  • Скопление в тканях жидкости, что провоцирует появление отеков (чаще всего это негативное явление особенно ярко выражено на лице и в области голени, лодыжек).Отеки лодыжек
  • Значительное увеличение количества выделяемой мочи (полиурия).
  • Периферическая полинейропатия – патологические поражения нервных окончаний конечностей, которые характеризуются: появлением жжения, нарушением чувствительности, неприятные ощущения в руках и ногах, дрожание, судороги, мышечная слабость.

Формы ХПН зависят от стадии развития заболевания и имеет свои характерные признаки:

  • Латентная (скрытая) стадия: больной не ощущает особых изменений в своем самочувствии, но первыми тревожными признаками может быть быстрая утомляемость, сухость во рту, общая слабость организма.
  • Компенсационная: к уже имеющимся симптомам добавляется увеличение количества выделяемой мочи, появление отеков на лице после ночного пробуждения (так называемые, «мешки под глазами»).
  • Интермиттирующая: снижение аппетита; быстрая утомляемость; изменение оттенка кожи, которая приобретает желтоватый оттенок, теряет свою эластичность и упругость; слабость мышц, появление судорог, дрожь в конечностях.
  • Терминальная: частая смена психоэмоционального состояния (на место чрезмерной возбудимости приходит полная апатия); снижение массы тела; дряблость кожи, ломкость волос и ногтей; проблемы с ЖКТ; патологические изменения других внутренних органов, нарушение их функционирования; неприятных запах тела из-за выделения с потом продуктов азотистого обмена; гормональные нарушения; перикардит; проблемы с кровообращением.

Методы диагностики

Сбор жалоб и анамнеза.
Клинический осмотр.
Аускультацию сердца и лёгких.
Измерение артериального давления.
Лабораторные тесты.
  • Клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, общего белка;
  • общий анализ мочи;
  • проба мочи по Нечипоренко;
  • проба мочи по Зимницкому;
  • проба Реберга;
  • определение скорости клубочковой фильтрации.
Инструментальные тесты.
По показаниям. Обычно назначается УЗИ почек, экскреторная урография, реовазография и допплеровское исследование почечных артерий.

Общий осмотр
больного

Состояниебольного зависит от стадии заболевания:
в 1 стадию удовлетворительное, во 2 —
средней тяжести, в 3 — всегда тяжелое или
крайне тяжелое.

Сознание– в
1 стадию ясное, во 2 – ясное или несколько
заторможено, в 3 стадии – помраченное
сознание вплоть до уремической комы.

Положениебольного – в 1 и 2 стадию активное, в 3
пассивное.

Все перечисляемые
далее симптомы характерны для 2 и 3
стадии, 1 стадия характеризуется
отсутствием явных симптомов.

Осмотр лица–
выражение лица безразличное, пастозность
век, цвет кожных покровов бледно-землистый
или землисто-желтый, припудренный, при
уремической коме узкие зрачки.

Осмотр кожных
покровов– цвет бледно-землистый,
кожа как бы припудрена (соли мочевой
кислоты), сухая, тургор снижен, следы
расчесов, явления геморрагического
диатеза. Гипотермия. Волосы тусклые,
ломкие.

Исследование
подкожно-жировой клетчатки– отмечается
постепенное похудание вплоть до кахексии
в результате полной потери аппетита,
упорной бессонницы, рвоты, поноса. Во
многих случаях отмечаются отеки различной
степени.

Исследование
мышечной системы– мышцы теряют
тонус, наступает атрофия, могут наблюдаться
мелкие подергивания, тремор пальцев и
кистей, обусловленные электролитными
нарушениями.

Симптомы
хронической почечной недостаточности
при исследовании больного по системам

1 стадия характеризуется
отсутствием симптомов. Во 2 стадию
имеются отчетливые нарушения функции
почек, проявляющиеся азотемией,
экстраренальными признаками почечной
недостаточности. 3 стадия – это период
декомпенсации не только почек, но и всех
органов, вовлеченных в патологический
процесс.

Органы дыхания:
картина «уремических легких»
характеризуется образованием экссудата
в альвеолах (отек). При перкуссии изменений
не обнаруживается, при аускультации
отмечается ослабленное везикулярное
дыхание. Возможны бронхиты с жестким
дыханием, сухими хрипами, пневмонии. В
редких случаях обнаруживается уремический
плеврит (шум трения плевры). В 3 стадию
может появиться дыхание Куссмауля.

Сердечно-сосудистая
система: часто отмечается артериальная
гипертония, обусловленная основным
заболеванием почек, что приводит к
увеличению размеров сердца, тоны его
приглушены, определяются функциональные
шумы. Под влиянием артериальной
гипертонии, электролитных нарушений,
интоксикации и анемии наступает сердечная
недостаточность. В поздней стадии
возможен сухой перикардит, обусловленный
азотемией и проявляющийся шумом трения
перикарда.

Органы пищеварения:
появляется запах аммиака изо рта, в
поздней стадии развивается афтозный
стоматит, язык обложен. Живот вздут.
Развивается картина уремического
гастрита и энтероколита – упорные
рвоты, понос. Могут иметь место
желудочно-кишечные кровотечения,
обусловленные образованием язв,
поражением капилляров или свертывающей
системы крови (тромбоцитопения).

Органы мочевыделения:
почки не пальпируются, безболезненны.

Состояниебольного зависит от стадии и формы
заболевания. В стадии компенсации оно
может быть удовлетворительным (латентная
форма), средней тяжести и тяжелым. В
стадии почечной декомпенсации состояние
всегда тяжелое.

Сознаниесохранено в стадию компенсации, в стадию
почечной недостаточности может быть
помрачнено вплоть до комы (уремической).

Данные общего
осмотра зависят в основном от формы
заболевания. При нефротической форме
основными проявлениями являются
распространенные отеки лодыжек, лица,
туловища, гениталий, далее у больных
выявляются признаки скопления жидкости
в полостях (асцит, гидроторакс,
гидроперикард). Может быть выраженная
одышка, судороги за счет отека мозга,
снижение зрения вплоть до слепоты за
счет отека ретины. Кожа сухая, неэластичная,
шелушится, наступает тяжелое истощение
мускулатуры за счет гипопротеинемии.

Механизм отеков
в первые годы хронического гломерулонефрита
такой же, как при остром. В дальнейшем
развивается гипопротеинемия за счет
большой и постоянной протеинурии, что
приводит к снижению онкотического
давления и усилению отеков. Вследствие
падения онкотического давления и
повышения фильтрации при хроническом
гломерулонефрите развивается гиповолемия,
гипонатрийемия, что стимулирует
избыточную продукцию альдостерона.
Возникает порочный круг. Имеет значение
и повышение капиллярной проницаемости.

При гипертонической
форме характерны признаки поражения
сердечно-сосудистой системы: бледность
кожных покровов за счет спазма артериол,
нарушение зрения за счет кровоизлияний
в сетчатку, одышка; после острого
нарушения мозгового кровообращения —
признаки гемипареза с односторонней
атрофией мышц.

Для смешанной
формы характерно сочетание признаков.

При латентной
форме зачастую можно выявить лишь
незначительную отечность век.

При развитии
почечной декомпенсации появляется
аммиачный запах изо рта, нарастает
вялость, происходит дальнейшее ухудшение
зрения, может выявляться геморрагический
диатез, развивается уремия.

Симптомы хронического
гломерулонефрита при исследовании
сердечно-сосудистой системы.


При осмотре,
пальпации, перкуссии и аускультации
сердца изменения будут такими же, как
и при остром гломерулонефрите и
обусловлены артериальной гипертонией.
Поэтому они будут выражены при
гипертонической и смешанной формах.

Артериальное
давление повышается: систолическое до
200 мм.рт.ст, диастолическое — до 120
мм.рт.ст., при этом степень повышения
систолического давления больше, чем
диастолического. Уменьшается пульсовое
давление. Повышение артериального
давления носит постоянный характер. В
основе артериальной гипертонии при
хроническом гломерулонефрите лежит
пролиферативно-склерозирующий процесс,
который приводит к повышенной выработке
ренина, то есть основным механизмом
повышения артериального давления
является активизация
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы. Так же определенную роль играет
снижение депрессорной функции почек –
нарушение выработки простагландинов.

Пальпация почек.

Почки не пальпируются,
болезненность не типична.

6.3.7.6. Лабораторная
и инструментальная диагностика
хронического гломерулонефрита.

Клинический
анализ мочи.

При физическомисследовании:

  • в стадию компенсации
    количество и плотность мочи не изменены
    при гипертонической, латентной и
    смешанной формах, при нефротической
    из-за выраженной протеинурии плотность
    мочи больше 1020.

  • в стадию декомпенсации
    наступает гипостенурия, полиурия,
    переходящая в олигурию.

При биохимическомисследовании определяется протеинурия,
которая является основным и обязательным
симптомом хронического гломерулонефрита.
Протеинурия стойкая, ее величина зависит
от формы заболевания:

  • при гипертонической
    и латентной количество белка незначительно,
    меньше 1 г/л.

  • при нефротической
    и смешанной всегда больше 1 г/л – 1-20
    г/л.

При микроскопическомисследовании осадка мочи отмечается:

  • гематурия – как
    правило невелика, только микрогематурия
    (до 10-15 в поле зрения), чаще выявляется
    в анализе мочи по Нечипоренко, более
    выражена при гипертонической и
    смешанной формах.

  • лейкоцитурия –
    возможна не более 10-15 в поле зрения,
    как показатель воспаления, но количество
    эритроцитов всегда преобладает над
    количеством лейкоцитов.

  • цилиндрурия –
    обязательный симптом хронического
    гломерулонефрита, довольно значительная,
    присутствуют гиалиновые, зернистые
    цилиндры, при нефротической форме –
    восковидные, что служит плохим
    прогностическим признаком, так как
    указывает на большие деструктивные
    изменения в почечной ткани. При
    гипертонической и латентной формах
    цилиндрурия менее выражена.

  • почечные
    эпителиальные клетки – осадок больше
    при нефротической форме.

Анализ мочи по
Нечипоренко– определяется повышенное
количество цилиндров, особенно при
нефротической форме. Количество
лейкоцитов и эритроцитов повышено
умеренно с преобладанием эритроцитов
над лейкоцитами.

Бактериологическое
исследование мочи– бактерии
отсутствуют.

Функциональные
пробы почек.

Проба по Зимницкому:
в стадии декомпенсации выявляется
полиурия, затем олигурия, никтурия,
изогипостенурия.

Проба Реберга– определяется снижение фильтрации до
40-50 мл/мин, в конечной стадии почечной
недостаточности до 1-5 мл/мин, снижение
реабсорбции до 60-80%.

Клинический и
биохимический анализы крови.

Клинический
анализ крови: у больных с хроническим
гломерулонефритом, особенно в стадии
почечной декомпенсации, выявляется
тяжелая гипорегенераторная анемия.
Количество эритроцитов может упасть
до 1,0х1012 в 1 л крови и ниже. Часто
обнаруживается токсический лейкоцитоз,
достигающий 20/30х109 в 1 л крови, сдвиг
влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.

Биохимический
анализ крови: в стадии почечной
компенсации уровень остаточного азота
и мочевины может оставаться в пределах
нормы, возможно повышение уровня
креатинина. Характерны гиперлипидемия
и гиперхолестеринемия, в крови повышается
содержание2- и-глобулинов,
гипопротеинемия, особенно выраженная
у больных с нефротической и смешанной
формой.

Диагностика

Дыхательная система

У женщин вероятность заболевания почек выше, чем у мужчин. Связано это с физиологическими особенностями строения организма. Вынашивание ребенка оказывает дополнительную нагрузку на внутренние органы. У женщин при беременности вероятность развития болезни выше, что связано с:

  • увеличением притока крови к почкам, который может привести к перенапряжению и отмиранию клубочков;
  • сбои процесса абсорбции солей, которые приводят к росту белка;
  • нарушением свертываемости крови приводит к тромбам.

В период вынашивания вероятность развития осложнений увеличивается, так как дисбаланс показателей крови и урины создают неблагоприятную среду и жизнь будущего ребенка, и здоровье мамы попадает под угрозу. Осложнения хпн у беременных:

  • гипертензия;
  • сильная отечность конечностей;
  • диуретические расстройства;
  • анемия и дистония;
  • плацентарная недостаточность;
  • кислородное голодание плода;
  • отставание в развитии плода;
  • выкидыш, самопроизвольный аборт, преждевременные роды;
  • инфекционные и бактериологические заболевания органов мочеполовой системы женщины.

Анализ урины:

  1. Общий содержит повышенное количества белка, красных и белых кровяных телец, что указывает на наличие воспалительных заболеваний, камней в органах.
  2. Бактериологический позволяет определить вид инфекционного возбудителя, который привел к развитию недостаточности почек, а также его выносливость к антибактериальным препаратам.
  3. Проба Зимницкого дает возможность определить суточную величину урины, соотношение количества дневного и ночного диуреза и ее плотность.

Анализ крови:

  1. Общий дает возможность определить состояние пациента, наличие анемии, тромбофлебита, воспалений по показателям: количество красных и белых кровяных телец, а также скорость оседания первых.
  2. Биохимический при заболевании покажет рост мочевины, азота, калия, фосфора, холестерина и снижение белка, кальция.
  1. Ультразвуковое исследование помогает оценить структуру, состояние почек и их составляющих и другие органы выделительной системы.
  2. Рентгенодиагностика назначается по показаниям и необходима для подтверждения данных, полученных в ходе УЗИ. Метод обладает боле четкой картиной.
  3. УЗИ с допплерографией позволяет изучить кровообращение в почечных сосудах.
  4. При осложненном течении болезни может потребоваться рентген грудной клетки – позволяет оценить последствия на органы дыхательной системы и сердце.
  5. Биопсия тканей проводится для подтверждения опухолевых причин развития патологии.

Моча может быть
мутная вследствие большого количества
лейкоцитов, бактерий, слизи. Реакция
мочи щелочная из-за воспалительного
процесса в мочевыводящих путях. При
биохимическом исследовании определяется
немассивная протеинурия, обусловленная
наличием воспалительного экссудата и
распавшихся лейкоцитов.

При микроскопическом
исследовании осадка мочи определяется
лейкоцитурия, бактериурия. Обнаруживаются
«активные лейкоциты» — клетки
Штернгеймера-Мальбина

Анализ мочи по
Нечипоренко.

Определяется
значительное повышение количества
лейкоцитов, количество эритроцитов и
цилиндров остается нормальным.

Бактериологическое
исследование мочи.

Посев мочи позволяет
выделить возбудитель острого пиелонефрита
и определить его чувствительность к
антибиотикам.

Клинический
анализы крови.


Выявляется
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и появлением юных форм
нейтрофилов. Увеличивается СОЭ.

Обзорная
рентгенография.

В некоторых случаях
позволяет выявить увеличение размера
почек и наличие рентгенопозитивных
камней при обструктивном пиелонефрите.

УЗИ почек.

При остром
пиелонефрите позволяет выявить снижение
плотности паренхимы почек, увеличение
их размеров, расширение чашечно-лоханочной
системы и наличие конкрементов.

При обострении
реакция мочи щелочная из-за воспалительного
процесса в мочевыводящих путях. При
биохимическом исследовании определяется
немассивная протеинурия, обусловленная
наличием воспалительного экссудата и
распавшихся лейкоцитов.

Посев мочи позволяет
выделить возбудитель хронического
пиелонефрита и определить его
чувствительность к антибиотикам.


При обострении
может выявляться лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево и увеличиваться
СОЭ.

Экскреторная
урография.

Наблюдаются
деформация чашечно-лоханочной системы,
симптом Ходсона (толщина паренхимы на
полюсах меньше чем в средней части),
более позднее и медленное контрастирование
пораженной почки.

УЗИ почек.

При УЗ-исследовании
визуализируются утолщение стенок и
деформация чашечно-лоханочной системы,
усиление эхогенности паренхимы.

Сцинтиграфия
почек.

При хроническом
пиелонефрите определяется нечеткость
контуров почек и неравномерное
распределение радиофармпрепарата.

Радиоизотопная
ренография.

При хроническом
пиелонефрите может регистрироваться
ассиметричная гипоизостенурическая
кривая.

Мочекаменная
болезнь (нефролитиаз) характеризуется
образованием в мочевыводящих путях
конкрементов. Наиболее часто встречаются
фосфатные, оксалатные, уратные и
карбонатные камни.

Жалобы

Анамнез

Исследование
системы органов мочевыделения

При почечной колике
выявляется положительный симптом
поколачивания на стороне поражения.
Почки не пальпируются.

Клинический
анализ мочи

Реакция мочи может
быть кислая (при уратных и оксалатных
камнях) и щелочная (при фосфатных и
карбонатных).


При микроскопическом
исследовании осадка мочи определяется
эритроцитурия за счет неизмененных
эритроцитов, кристаллурия, а при
присоединении бактериальной инфекции
лейкоцитурия и бактериурия.

Клинический
анализы крови

При почечной колике
в клиническом анализе крови может
выявляться небольшой лейкоцитоз.

Обзорная
рентгенография

На обзорных
рентгенограммах визуализируются
рентгенопозитивные оксалатные и
фосфатные конкременты в почках,
мочеточниках и мочевом пузыре. Уратные
и цистиновые камни рентгеннегативны.

Экскреторная
урография

Экскреторная
урография позволяет выявить все виды
конкрементов, обтурацию мочеточника а
также деформацию и расширение
чашечно-лоханочной системы.

УЗИ почек


При УЗ-исследовании
визуализируются все виды конкрементов,
а также расширение чашечно-лоханочной
системы и мочеточника при его обтурации.

Для того чтобы точно установить диагноз ХПН необходимо обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и полной диагностики. Прежде всего при проявлении признаков недуга необходимо получить консультацию терапевта и нефролога, дополнительно может потребоваться консультация уролога. Врач проводит тщательный осмотр пациента и сбор анамнеза для того чтобы оценить общее состояние больного и оценить ситуацию.

  • Измерение артериального давления, анализирование дыхания, оценка оттенки кожи и наличия отеков.
  • Пальпация почек, их простукивание, что поможет определить с какой стороны почка поражена больше или находится очаг заболевания.
  • Проведение анализа крови, который поможет определить уровень гемоглобина и эритроцитов (снижение этих показателей свидетельствует о развитии анемии). Также результаты помогут установить наличие креатинина, мочевины (в здоровом состоянии они выводятся почками из организма).
    Анализ крови
  • Анализ мочи, благодаря которому определяется наличие белка, высокого уровня мочевины и креатинина (является свидетельством протекания воспалительного процесса).
  • Проба Зимницкого – анализ мочи, который собирается в течение суток (восемь трехчасовых порций). Этот анализ позволяет определить общее количество выделяемой за сутки мочи, ее плотность и наличие никтурии (большее выделение мочи в ночное время, чем днем).
  • Ультразвуковое исследование почек для визуальной оценки состояния органов и выявления патологических изменений в них. УЗИ почек
  • Проба Реберга – метод диагностики, который позволяет определить количество выделяемой мочи за одну минуту и установить концентрацию креатинина. Необходима эта информация для оценки фильтрации вредных веществ почками и насколько качественно они выводятся из организма.
  • Проведение эндоскопии во время которой в мочеиспускательный канал вводится трубка с миниатюрной камерой для определения состояния мочеточника, почки и наличия в ней дефектов или патологических изменений.
    Эндоскопия почек
  • Ультразвуковая допплерография сосудов почек, которая помогает установить нарушение кровотока в сосудах.
  • Биопсия почки – изъятие пробы почки для проведения гистологического исследования.
  • Проведение компьютерной томографии для получения послойного изображения почек, что позволяет максимально точно установить очаг и область поражения.

Профилактика почечной недостаточности

Для того чтобы предотвратить развитие недуга следует соблюдать несколько несложных правил:

  • Пересмотреть свое питание и сделать рацион максимально полезным.
  • Отказаться от курения, употребления алкоголя и приема наркотических средств.
  • Правильно принимать медикаментозные препараты, в частности, антибиотики, только под контролем доктора.
  • Своевременно лечить заболевания, провоцирующие ХПН (воспаление в почках, образование камней).

Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита

  1. Мембранозный.

  1. Мезенгиальный.

  1. Фибропластический.

Фибропластический
гломерулонефрит является завершающим
этапом развития многих типов
гломерулонефрита. Имеется склероз
сосудистых петель и стромы, дистрофия
и атрофия клубочков и канальцев почки.
Характерен нефротический синдром и
признаки хронической почечной
недостаточности.

Выделяют два
основных пути распространения инфекции
при пиелонефрите: восходящий урогенный
и гематогенный при наличии очага инфекции
в организме. К предрасполагающим факторам
относят обструкцию мочевыводящих путей
(мочекаменная болезнь, аденома
предстательной железы, стриктуры
мочеточников и т.д.), беременность,
пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация
пиелонефрита.


1. По течению.

Острый и хронический.

2. По локализации.

Односторонний и
двусторонний.

3. По наличию
препятствия оттоку мочи.

Обструктивный,
необструктивный.

4. По фазе течения.

Обострение,
ремиссия.

Другие интересные материалы по теме