Хроническая почечная недостаточность

Стадии заболевания

1. Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек).2. Вторичные поражения почек, вызванные:- сахарным диабетом 1 и 2 типа;- артериальной гипертензией; — системными заболеваниями соединительной ткани;- вирусным гепатитом «В» и/или «С»;- системными васкулитами;- подагрой;- малярией.3.

На
начальной стадии ХПН
больных может беспокоить жажда, они
могут выпивать
до 3 литров
воды
в сутки,
отмечают
слабость, быструю
утомляемость, вялость, появление
шума
в голове, нарушение
сна.
В интермитирующей и особенно, в
терминальной стадиях появляются
клинические признаки уремии.

Изменяется
кожа:
становится сухой, шелушится. В начальных
стадиях кожа бледная, затем становится
с желтовато-бронзовым оттенком, что
связано с отложением в коже урохромов.
Часто
видны следы расчесов в связи с выраженным
кожным зудом

вследствие выделения через кожу
кристаллов мочевины. Из-за раздражения
кожи нередко возникают гнойничковые
заболевания.

Мышцы
атрофичны, сила и тонус их резко снижены.
Характерно похудание.

Костно-суставная
система.
Могут возникать боли в костях, обусловленные
остеопорозом,
возможны переломы. Характерны
острые артриты нижних конечностей,
обусловленные повышением уровня мочевой
кислоты и вторичной подагрой.

Сердечно-сосудистая
система.
На начальной стадии выявляется
артериальная гипертензия, которая может
привести к развитию сердечной
недостаточности. Гипокалиемия проявляется
нарушениями ритма
сердца:
тахикардия, экстрасистолия, мерцательная
аритмия. В терминальной стадии развивается
сухой перикардит.

Дыхательная
система.
В терминальной стадии мочевина выделяется
слизистыми оболочками дыхательных
путей. Развиваются ларингиты, бронхиты,
пневмонии, отек легких.

Геморрагический
синдром
проявляется кровотечениями, петехиальной
сыпью и синяковостью.

Общий анализ
крови:
нормохромная
анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом ядерной формулы влево, увеличение
СОЭ.

Биохимический
анализ крови:
увеличение мочевины,
креатинина, остаточного азота, уровня
средних
молекул и электролитные нарушения.

Проба Зимницкого:
изогипостенурия, никтурия. Диурез в
первой стадии ХПН нормальный, во 2-3
стадии – полиурия, в 4 стадии – олигурия
или анурия.

Проба Реберга-Тареева:
снижение
клубочковой фильтрации, канальцевой
реабсорбции.

Ренорадиограмма:
снижение клиренса изотопа, афункциональный
тип кривой.

УЗИ:
уменьшение
размеров почек, уплотнение паренхимы,
плохая дифференцировка контуров самой
почки и чашечно-лоханочной системы.

Сканирование
почек:уменьшение
размеров почек, снижение функциональной
активности паренхимы.

Изменения в общем
анализе крови при ОГН не являются
специфичными. Характерен нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево (не более 10-12109/л),
эозинофилия, увеличение СОЭ (до 20-50
мм/ч).

В биохимическом
анализе крови — увеличение белков острой
фазы воспаления, содержание белка при
выраженной протеинурии может быть
сниженным, снижен уровень альбуминов,
увеличены альфа-1-, альфа-2- и гамма-глобулины.
Мочевина, креатинин, остаточный азот —
повышаются в период олигурии, но не
достигают высоких цифр.


Проба Реберга-Тареева
указывает на снижение величины клубочковой
фильтрации при сохраненном уровне
канальцевой реабсорбции.

Ренорадиография
свидетельствует о незначительном
снижении суммарной очистительной
функции почек – снижается клиренс
радиофармпрепарата.

морфологические признаки хронической почечной недостаточности

Эхография: почки
нормальные или умеренно увеличены,
контур их ровный, плотность паренхимы
умеренно повышена.

На фоне высокой
артериальной гипертензии велика
опасность развития почечной эклампсии
и острой левожелудочковой недостаточности
— отека легких, возможна острая почечная
недостаточность.

ХГН –
хроническое иммуновоспалительное
заболевание обеих почек с преимущественным
поражением почечных клубочков, имеющее
неуклонно прогрессирующее течение с
исходом в хроническую почечную
недостаточность.

Этиопатогенез ХГН
тот же, что и у острого нефрита, однако
при хроническом нефрите развивается
необратимая воспалительно-пролиферативная
реакция, приводящая к значительному
нарушению функции нефрона с последующей
его гибелью.

Клинические
формы ХГН.

  1. Латентная
    форма:
    самая
    частая. Проявляется умеренным мочевым
    синдромом при отсутствии экстраренальных
    признаков заболевания. Изменения в
    моче: минимальная протеинурия до 1 г/л,
    реже умеренная 2-3 г/л.; микрогематурия
    (5-10 эритроцитов в поле зрения), небольшая
    цилиндрурия — единичные гиалиновые
    цилиндры в поле зрения; удельный вес
    мочи и цвет обычные, при развитии
    хронической почечной недостаточности
    возникает гипоизостенурия.

  2. Нефротическая
    форма:

    клинические проявления – см. нефротический
    синдром.

  3. Гипертоническая
    форма:

    проявляется артериальной гипертензией
    (см. синдром артериальной гипертензии)
    и незначительно выраженным мочевым
    синдромом.

  4. Смешанная
    форма:

    представляет собой сочетание
    нефротического и гипертонического
    синдромов.

  5. Гематурическая
    форма
    :
    характеризуется выраженной, упорной
    микрогематурией, в отдельных случаях
    – макрогематурией, минимальной
    протеинурией (до 1,0 г/л), отсутствием
    отеков и артериальной гипертензии.

Острая
почечная недостаточность (ОПН)
— острое нарушение филь­трационной,
экскреторной и секреторной функций
обеих почек или единственной
почки вследствие воздействия на почечную
паренхиму различных
патологических экзогенных и эндогенных
факторов, что приводит
к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению
водно-электро­литного и кислотно-щелочного
равновесия.

Выделяют
следующие основные этиологические
формы
ОПН:

  1. преренальную
    (гемодинамическую), обусловленную
    острым нару­шением почечного
    кровообращения;

2)
ренальную
(паренхиматозную), вызванную поражением
паренхимы по чек;

3)
постренальную
(обструктивную), вызванную острым
нарушением оттока
мочи.

Здоровая почка и поликистоз

При
преренальной
форме почки непосредственно не повреждены,
но под влиянием
этиологических факторов резко снижаются
почечный крово­ток
и клубочковая фильтрация, в связи с чем
кровь недостаточно очи­щается от
азотистых метаболитов, и развивается
азотемия. Как
правило, преренальные формы ОПН вызываются
шоком или резким уменьшением объема
циркулирующей крови.

Ренальная
форма обуслов­лена
патологическим процессом, непосредственно
поражающим почки. Наиболее
частыми ренальными факторами, вызывающими
ОПН, являются
иммуновоспалительные поражения почек
и воздействие нефротоксических
веществ.

Постренальная
форма обусловлена
наличием препятствия оттоку мочи. В эту
группу относятся этиологические факторы,
вызывающие об­струкцию
мочевыводяших путей.

Аренальная
форма ОПН — очень редкая форма,
развивающаяся у больных
после удаления по жизненным показаниям
обеих или един­ственной
почки.

Клиническая
картина

В течении ОПН
выделяют следующие периоды:

  1. начальный или
    период действия этиологического
    фактора;

  2. олигоанурический
    период;

  3. период восстановления
    диуреза;

  4. период восстановления
    функции почек.

Начальный
период
или период действия этиологического
фактора продолжается
около 1-2 суток.

Пациентка под капельницей

Клиническая
симптоматика зависит от этиологического
фактора, так
как в этой стадии он еще продолжает
действовать. Так, при отравле­нии
ртутью, уксусной эссенцией на первый
план выступают признаки поражения
желудочно-кишечного тракта в сочетании
с шоком; у боль­ных,
перенесших тяжелую травму, наряду с
местными симптомами выявляются
все признаки шока и т.д.


коллапс;


уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки),
иногда диурез почти
полностью
прекращается (50-60 мл в сутки).

Олигоанурический
период.В
клинике этого периода на первый план
выступают явления по­чечной
недостаточности. Длительность периода
олигоанурии от несколь­ких
дней до 3-4 недель (в среднем 12-16 дней).
Больные жалуются на общую
слабость, отсутствие аппетита, сонливость
днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту,
икоту, выделение малого количества
мочи. Суточный
диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия
(суточный диурез
не превышает 50 мл).

Объективное
исследование больных выяв­ляет
следующие характерные проявления.

Кожа
сухая,
шелушащаяся, на коже груди, лба, вокруг
носа, рта — кри­сталлы
мочевины.

Гемодиализ на дому

Система
органов пищеварения. Язык
сухой, обложен коричневым налетом.
Слизистая оболочка полости рта сухая,
«лаковая», с изъязвлениями.

Живот
при пальпации болезненный в различных
отделах в связи с раздражением
брюшины, развитием выраженного
элиминационного гастрита,
колита. У
10% больных развиваются желудочно-кишечные
кровотечения в связи
с появлением острых эрозий желудка и
кишечника. Возможно
увеличение и значительное нарушение
функции печени вплоть
до развития печеночной недостаточности.

Сердечно-сосудистая
система. Возможно
развитие острого миокардита. Он
проявляется одышкой, сердцебиениями,
болями в области сердца, расширением
границ сер­дца,
глухостью сердечных тонов, систолическим
шумом мышечного характера,
Диффузный миокардит может осложниться
острой левожелудочковой
недостаточностью.

Система
органов дыхания. При
аускультации легких определяются
жесткое дыхание, застой­ные
мелкопузырчатые хрипы. При выраженной
гипергидратации раз­вивается
отек
легких. Часто
возникают пневмонии.

В
тяжелом состоянии в связи с развитием
ацидоза появляется дыха­ние
Куссмауля.

Состояние
центральной нервной системы. Поражение
центральной нервной системы проявляется
головными болями,
мышечными подергиваниями, судорогами,
возможно помра­чение сознания.

Электролитные
нарушения

Классификация хпн (а.А. Лопатин)

Клинико-лабораторные
признаки

Латентная

Компен-сированная

Интермитирующая

Терминальная

Диурез

Норма

Легкая полиурия

Выраженная
полиурия

Олигоанурия

Гемоглобин, г/л

Более 100

100-80

80-60

Менее 60

Проба Зимницкого

Норма

Размахи колебаний
уд.веса менее 8

Гипоизостенурия

Мочевина крови
ммоль/л

До 8,8

8,8-10

10-20

Более 20

Креатинин крови
ммоль/л

До 0,18

0,2-0,3

0,3-0,6

Более 0,6

Клубочковая
фильтрация, мл/мин

60-45

40-30

30-20

Менее 20

Симптомы

Для каждой стадии, из представленной выше классификации, характерны собственные симптомы хронической почечной недостаточности. Как упоминалось выше, во время начальной стадии недуга человек может не чувствовать никаких проявлений или же очень сильно ощущать усталость, которая проявляется ближе к вечеру.

Для компенсированной формы характерно:

  • сильное чувство усталости;
  • в день человек испускает больше чем два литра урины;
  • появляется сухость во рту;
  • после сна возникают отеки на лице.

Интермиттирующий тип болезни сопровождают такие признаки, как:

  • человек быстро утомляется, несмотря на неактивные физические действия;
  • резкое понижение аппетита;
  • постоянная сухость во рту, невзирая на сильную жажду;
  • появляется неприятный привкус в ротовой полости;
  • приступы тошноты и рвоты;
  • кожный покров изменяется в цвете и приобретает бледно-жёлтый оттенок;
  • сухость и шелушение кожи;
  • небольшие непроизвольные подёргивания пальцев рук и ног;
  • болевые ощущения в мышцах и костях.

При проявлении таких симптомов хронической почечной недостаточности существует вероятность осложнённого протекания некоторых болезней, таких как ангина, фарингит и другие воспалительные процессы органов дыхания. Если проводить лечение медикаментами, можно добиться улучшения состояния больного, но любое неблагоприятное воздействие в виде сильных нагрузок, психических расстройств, несоблюдения диеты, инфекции или оперативное вмешательство станет толчком к резкому ухудшению состояния почек, острому проявлению симптомов.

Терминальная стадия выражается следующими симптомами:

  • эмоциональной нестабильностью;
  • нарушением режима сна — днём человек спит, а ночью бодрствует;
  • изменением оттенка лица, оно становится жёлто-серым;
  • ощущением жжения на коже;
  • сильным выпадением и ломкостью волос;
  • понижением массы тела, наступившим вследствие отсутствия аппетита;
  • изменением тембра голоса;
  • диареей, со стулом неприятного запаха и тёмного цвета;
  • частыми рвотными позывами;
  • появлением сердечной недостаточности;
  • снижением памяти;
  • человека сопровождает неприятный запах — изо рта поступает запах урины.

Хроническая почечная недостаточность у детей проявляется:

  • повышением объёмов выделяемой мочи;
  • отёчностью лодыжек и лица;
  • отставаниями в росте;
  • деформацией конечностей;
  • руки и ноги теряют свою нормальную чувствительность;
  • чувством жжения на кончиках пальцев верхних и нижних конечностей;
  • слабостью мышц;
  • сухостью и горечью во рту;
  • сильными болями в животе;
  • приступами судорог;
  • повышением артериального давления;
  • снижением иммунитета, вследствие чего ребёнок подвержен различным инфекциям;
  • понижением гемоглобина.

Начальная хроническая почечная недостаточность малосимптомна и может быть выявлена только при лабораторном исследовании. Только при потере 80-90%  нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности. Ранними клиническими признаками могут быть слабость, утомляемость. Появляется никтурия (учащенное ночное мочеиспускание), полиурия (выделение 2-4 литра мочи в сутки), с возможным обезвоживанием.

Пациенты жалуются на сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, боли и тяжесть в подложечной области, жидкий стул. Беспокоят одышка, боли в области сердца, повышается артериальное давление. Нарушается свертываемость крови, в результате чего появляются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кожные кровоизлияния.

В поздних стадиях возникают приступы сердечной астмы и отека легких, нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. Больные склонны к инфекциям (простудным заболеваниям, пневмониям), которые в свою очередь ускоряют развитие почечной недостаточности.

Причиной почечной недостаточности может быть прогрессирующее поражение печени, такое сочетание называют Гепаторенальный синдром). При этом проис­ходит развитие почечной недостаточности в отсутствие клинических, лаборатор­ных или анатомических признаков каких-либо иных причин дисфункции почек. Такая почечная недостаточность обычно сопровождается олигурией, наличием обычного осадка мочи и низкой концентрацией натрия в моче (менее 10 ммоль/л).

Имеют значение в прогрессировании хронической почечной недостаточности: пищевые интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, беременность.

Клинические признаки

Креатининемия наиболее достоверный признак почечной  недостаточности так  как напрямую отражает значение клубочковой фильтрации. Так удвоение содержания креатинина ( норма 0,1 ммоль/л)

соотвествует снижению фильтрации на 50%.Суточное выделение креатинина величина постоянная для каждого человека  и  отражает  в основном мышечную  массу индивидуума.  По креатинину и суточной креатининурии возможно определить клубочковую фильтрацияю  которая в норме составляет 100 мл/мин,  а при ХПН снижается до 40мл мл/мин.

На задержке при ХПН мочевины построено все учение об  азотемии как наиболее рациональной оценке деятельности самих почек. Но известен факт и повышения мочевины при белковой диете, поэтому при назначении малобелковой диеты уровень мочевины может значительно понизиться уже на 7-10 день,  тогда как креатининемия и величина фильтрации , работы почек не изменяются.

     Раздражающее действие оказывает образующийся  из  мочевины под влиянием ферментов бактерий аммиак в полости рта, в кишечнике, вызывающий аммиачный запах — foetor uremicus . Сама мочевина

лишена такого запаха.

     Повышение мочевой кислоты — урикемия постоянный и  надежный признак далеко  зашедшей  ХПН,  также как повышение содержания в крови фенолов и их дериватов  кишечно-бактериального  происхождения, легко определяемое ксантопротеиновой реакцией.

Для пре и терминальной уремии характерна вынужденная полиурия (polyurie obligatoire ) с постоянно низким осмотическим давлением и относительной плотностью мочи,  не превышающее  осмотическое давление и относительную плотность плазмы,  лишенной белка, то есть изостенурия — равенство осмотического давления.

Эти показатели мочи не повышаются при сухоядении, лихорадке; нарушается суточный ритм — выпадает физиологическая ночная олигурия за счет анатомического  поражения  канальцев,  нарушенного  обмена кальция, наличия ингибитора антидиуретического гормона.  Способность к  разведению  может сохраняться.

     При далеко  зашедших случаях появляется олигурия и гипостенурия.

     Большую роль в патогенезе терминальной уремии играет ацидоз имеющий и клиническое выражение — большое шумное дыхание.

     В прогрессирующей  ХПН  целесообразно  практически выделить две стадии

1) с падением КФ примерно до  30  мл/мин  с  большими возможностями консервативного лечения ( консервативная стадия )

2) с фильтрацией около 15 мл/мин, когда может обсуждаться вопрос о заместительной  терапии  —  внепочечном очищении или пересадке почек ( терминальная фаза ).

     Нарастание нарушения функции почек предлагают более подробно делить на следующие 5 степеней;

а) нормальная фильтрация ( креатинин в норме )

б) фильтрация свыше 50% должной (креатинин до 0,21ммоль/л)

в) фильтрация    в    пределах    20   —   50%   (креатинин 0,22-0,43ммоль/л

г) фильтрация  в  пределах  15-20%  (креатинин   0,44-0,6 ммоль/л)

1 степень  —  компенсированная  — клубочковая фильтрация 15-10 мл/мин,  креатинин 0,6 — 1,0 ммоль/л (6-10 мг% ) Мочевина до 30 ммоль/л,  гемоглобин 110-80 г/л Показаны трансплантация без подготовительного гемодиализа.

2 степень  —  клубочковая  фильтрация 10 мл/мин,  креатинин 1,0-1,6 ммоль/л,  мочевина  30-60  ммоль/л,   гемоглобин   80-60 ммоль/л, из  осложнений уремическое повреждение внутренних органов, обратимые при интенсивном диализе.

3 степень — декомпенсированная — клубочковая фильтрация 5 и менее мл/мин,  креатинин более 1,6 ммоль/л,  мочевина более  60, гемоглобин менее 60 г/л.  В клинической картине полисерозит, энцефалопатия, недостаточность кровообращения  2  стадии.  Показан интенсивный и длительный диализ и транплантация.

4 степень — инкурабельная.  В клинической картине кахексия, уремическая кома,  анасарка,  необратимая  сердечная недостаточность. Диализ и трансплантация противопоказаны.

     Прогноз зависит  от  возможности  коренным образом изменить течение основного заболевания ,  конечно при условии своевременного и правильного распознания основного заболевания , степени и фазы развития ХПН, от рационального применения лечебных мероприятий.

     Ввиду ограниченности возможностей лечения ХПН,  тем  более терминальной уремии,  особое значение приобретает лечение основных болезней, которые чаще ведут к ХПН. Важно, чтобы больной был взят под диспансерное наблюдение.

     Методы такого профилактического лечения носят  разносторонний характер — рациональная диета и общий режим, лечение артериальной гипертонии,  инфекции почек и мочевых  путей‑  обструкции мочевых путей и специфическое лечение например при диабете, подагре и т.д.

При выявлении  почечной  недостаточности врач обязан всесторонне оценить диагноз,  установить пределы допустимой  нагрузки, режим отпуска, исключить  курение, повседневный  прием  многих лекарств, регламентировать частоту обследований,  наиболее индивидуально показательных. Больной  должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача и консультанта.

Гипотензивная терапия особенно показана  при  злокачественно-гипертоническом синдроме ,  довольно обычном в фазе ХПН. Снижение АД является основным способом  предупреждения  серьезного поражения почечных артерий и тем самым прогрессирования почечной недостаточности. Сюда относятся  ограничение   натрия,   мочегонные, антагонисты альдостерона,  ингибиторы АПФ, альфа адреноблокаторы.

     В фазе компенсированной азотемии путем сочетанного гипотензивного лечения,  поддерживающее нормальное  диастолическое  АД, можно значительно задержать ее прогрессирование.

     При одностороннем поражении почек с  синдромом  злокачественной гипертонии  она нередко ликвидируется при удалении ишемической почки.

Противоинфекционная терапия связана прежде всего  с  установлением инфекции  мочевых  путей:  в  терапевтической клинике в первую очередь с пиелонефритом,  обструкции камнями,  нередки  и случаи обычных инфекционных заболеваний у ослабленных кахектиичных больных.  (терминальная  пневмония,  вторичный   пиелонефрит, стафилококковый ).

     Антибиотики должны быть прежде  всего  хорошо  подобранными (посев мочи,пунктат почки, антибиотикограмма.

     При лечении пиелонефрита,  инфекции мочевых путей необходимо обеспечить достаточную концентрацию препарата бактерицидного или статического действия ,  в то же время  следует  избегать

нефротоксичных препаратов.

Специфическая патогенетическая терапия главным образом стероидами, иммунодепрессантами, десенсибилизирующими средствами в сочетании с  нестероидными  противовоспалительными  препаратами находит широкое применение при лечении системных заболеваний соединительной ткани особенно  в  ранних  стадиях  заболевания  с целью недопустить развития поражения почек.

     Обычное консервативное лечение ХПН предполагает диету с ограничением белка  с целью с одной стороны уменьшить кишечное самоотравление. В последние годы предлагают на протяжении 4-6  недель применять  безбелковую диету с введением незаменимых аминокислот.

     Кроме этого  используют  инфузимонную  терапию  с введением раствора глюкозы и электролитов до 1-2 л  в сутки.

     Вводят для  ощелачивания  крови  раствор бикарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия крови.

     В последнее  время применяют неспецифические дезинтоксикационные средства — леспенефрил,: леспефлан.

     Проводят энтеродиализ, когда больной выпивает 7 литров теплого солевого раствора ( 60 мэкв.натрия,4 мэкв.  калия,  2 мэкв, кальция, 20 мэкв. бикарбоната и 180 ммоль маннитола на 1 литр) в

течение 3 часов трижды в неделю,  прием энтеросорбентов из которых используют оксицеллюлозу, окисленный крахмал, активированный уголь .  Активированный уголь применяют ав дозе 90-120  грамм  в сутки через 1 мес. лечения приводило к снижению уровня мочевина на 0,2 ммоль на л.

      Сорбенты противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях и при их применении могут развиться запоры.

Этиологические
факторы при острых и хронических
гломерулонефритах однотипны.


I.
Инфекционные факторы.

1. β-гемолитический
стрептококк XII
типа группы А.

2. Другие микроорганизмы
– стафилококки, пневмококки, коринебактерии,
энтерококки, сальмонеллы и прочие.

3. Вирусы – гепатита
В, Эбштейна – Барр, вирус герпеса,
ветряной оспы, Коксаки, ЕСНО.

4. Простейшие –
малярийный плазмодий, токсоплазмы.

II.
Неинфекционные факторы.


1. Полисистемные
заболевания: системная красная волчанка,
васкулиты.

2. Сыворотки,
вакцины.

3. Алкоголь.

4. Охлаждение.

1. Иммунокомплексный.

2. «Малоиммунный»,
пауцииммунный.

3. Обусловленный
антителами к базальной мембране клубочка.


4. Обусловленный
антигенной мимикрией.

Иммунокомплексный
ОГН — наиболее частый вариант
гломерулонефритов. Иммунные комплексы
(ИК) могут образовываться в крови, а в
почках локализуются вторично (циркулирующие
ИК), или могут образовываться непосредственно
в клубочке почек (местнообразованные
ИК). Антигены в ИК могут быть экзогенными
(это антигены стрептококка, других
бактерий, вирусов и др.

) и эндогенными
(внеклубочковые и клубочковые).
Фиксировавшиеся в клубочке или
местнообразовавшиеся ИК вызывают
активацию системы компонента, что
приводит к повреждению базальной
мембраны, к привлечению в зону клубочков
нейтрофилов, моноцитов, к дегрануляции
базофилов и тучных клеток, к активации
тромбоцитов.

Привлеченные клетки
посредством дегрануляции и выброса
факторов агрессии вызывают дальнейшее
повреждение клубочков, пролиферацию
клеток мезангия и дисфункцию эндотелия
капилляров. Это вызывает дисфункцию
клубочка с развитием гематурии,
протеинурии, цилиндрурии, а так же ишемию
почек и активацию юксто-гломерулярного
аппарата, что ведет к активации РААС,
формированию артериальной гипертензии
и отечного синдрома.

Клиническая
картина



коллапс;


гипонатриемия — возникает
вследствие перемещения калия из
внутриклеточного
сектора во внеклеточное пространство
и замены калия
в клетках натрием. Развитию гипонатриемии
способствуют обильная
рвота, понос. Основными проявлениями
гипонатриемии явля­ются
апатия, сонливость, мышечная слабость,
судороги, снижение артериального
давления, тахикардия, обмороки;

Диагностика хронической почечной недостаточности

Диагностика хронической почечной недостаточности проводится в несколько этапов, среди которых:

  • выяснение полного анамнеза заболевания — когда были выявлены первые признаки, насколько они сильны, сколько мочи испускается за день, насколько сильно человек устаёт. Изучение истории болезни пациента на предмет того, что могло стать причиной недуга, определение стадии согласно вышеуказанной классификации, беспокоила ли эта болезнь кого-либо из ближайших родственников;
  • осмотр больного на предмет отёчности, изменения чувствительности конечностей и цвета кожного покрова. Кроме этого, врач просто не сможет не заметить неприятный запах мочи изо рта своего пациента;
  • проведение исследования мочи. При данной болезни плотность жидкости будет понижена, в анализах будет наблюдаться незначительное количество белка. При инфекциях, опухолях, травмах в урине будут содержаться эритроциты, а при аутоиммунных расстройствах – лейкоциты. В случае если причиной болезни стала бактерия, она будет выявлена во время анализа. Кроме этого, возможно определить инфекционный агент, который стал возбудителем недуга, и обозначить степень его чувствительности к медикаментам. Проводится проба мочи по Зимницкому. Делается это для определения плотности и объёма выделяемой жидкости;
  • проведение общего и биохимического анализа крови. При таком заболевании будет повышена концентрация лейкоцитов, понижен гемоглобин, эритроциты и тромбоциты. При биохимическом анализе крови обнаружится высокий уровень мочевой кислоты, увеличение уровня калия, холестерина и фосфора, уменьшение кальция и белка;
  • аппаратные методы диагностики, включающие в себя УЗИ, КТ и МРТ, позволяющие найти причины сужения путей, выводящих мочу. При помощи доплерографии оценивается прохождение крови по сосудам. Рентгенографией выявляются возможные нарушения дыхательной системы, что при некоторых расстройствах может стать причиной почечной недостаточности. Биопсию используют для полного подтверждения диагноза. Во время этого процесса проводится забор небольшой частички ткани почки, которая потом будет исследована под микроскопом. ЭКГ помогает выявить нарушения со стороны сердца.

После получения всех результатов анализов, которые проводились во время диагностики, врач назначает лечение.

1. Общий анализ крови показывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, умеренное увеличение количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (снижение количества тромбоцитов).2. Биохимические анализы крови – увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (снижение свертываемости крови), повышение в крови холестерина, общих липидов.3.

Анализ мочи – протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). 4. Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек. С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и  специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.

Необходимо отметить, что в настоящее время вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП (хроническая болезнь почек) с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

ХБП (хроническая болезнь почек) I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1,73 м2). Хронической почечной недостаточности нет;ХБП ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН.ХБП ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2).

1. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока). Проводят для диагностики хронических заболеваний почек, и позволяет оценить тяжесть поражения почек.2. Пункционная биопсия почек. Исследование ткани почки позволяет поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки.

1. Нефролога (для постановки диагноза и выбора тактики лечения). Осматриваются все пациенты с почечной недостаточностью.2. Окулист (следит за состоянием глазного дна).3. Невролог (при подозрении на поражение нервной системы).

3. Алкоголь.

4. Охлаждение.

Клиническая
картина


коллапс;


гипокалъциемия — обусловлена
нарушением всасывания кальция в
кишечнике,
гиперфосфатемией. Основные проявления
гипокальциемии: судороги, асфиксия
(вследствие спазма гортани), подергивания
мышц лица;



гипохлоремия — в
олигоанурической фазе наблюдается
постоянно, возникает
за счет рвоты и перемещения хлора из
внеклеточного пространства
в клетки. Основные симптомы гипохлоремии:
слабость, адинамия,
артериальная гипотензия, судороги;


гипермагниемия — развивается
на 3-4 день олигоанурии и сохраняется на
протяжении всего периода олигоанурии.
Избыток магния
снижает нервно-мышечную возбудимость,
больные заторможены,
артериальное давление снижается.

Нарушения
кислотно-щелочного равновесия.
Развивается
метаболический ацидоз.

Нарушение
водного баланса.
При
ОПН в олигоанурическом периоде чаще
всего имеют место внеклеточная
гипергидратация и общая гипергидратация.

Внеклеточная
гипергидратация
имеет следующие клинические проявления:
увеличение массы тела, появление отеков
стоп, голеней, подъем артериального и
венозного давления, перегрузка малого
круга кровообращения (влажные хрипы в
легких, усиление прикорневого рисунка,
начинающийся отек легких), асцит,
гидроторакс, гидраперикард, отек легких,
мозга.

При
прогрессировании внеклеточной
гипергидратации развивается клеточная
гипергидратация,
что характеризуется астенией, тошнотой,
рвотой, болями в мышцах, суставах,
судорогами, отвращением к воде, отсутствием
жажды, клиникой отека мозга.

Общая
гипергидратация характеризуется
сочетанием клиники вне­клеточной
гипергидратации (отеки, артериальная
гипертензия, левожелудочковая
недостаточность, отек легких) и клеточной
гипергидратации (неврологические
расстройства, отек мозга).

Лабораторные
данные в олигоанурическом периоде

  1. Общий
    анализ крови: гипохромная анемия,
    лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза,
    тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

  1. Общий
    анализ мочи: моча темная, снижена
    плотность мочи, много эритроцитов,
    клеток почечного эпителия, протеинурия,
    цилиндрурия.

  1. Биохимический
    анализ крови: уменьшение содержания
    альбуминов, повышение уровня альфа-2 и
    гамма-глобулинов; гипербилирубинемия,
    гиперкалиемия, гипонатриемия,
    гипокальциемия, гипохлоремия,
    гипермагниемия, гиперфосфатемия,
    гиперсульфатемия; увеличение содержания
    аминотрансфераз; повышение содержания
    мочевины, креатинина, оста­точного
    азота.

Период
восстановления диуреза.Этот
период характеризуется постепенным
увеличением диуреза. Раз­личают фазу
начального диуреза (когда количество
мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу
полиурии (количество мочи достигает
2-3 л и более в сутки). Длительность периода
полиурии может колебаться от 20 до 75 дней
(в среднем 9-11 дней).

В этом
периоде восстанавливается лишь
клубочковая фильтрация, а канальцевая
реабсорбция еще остается нарушенной.
Количество те­ряемой с мочой воды
велико, может составлять до 4-6 л в сутки.
В связи с этим клинические проявления
периода восстановления диу­реза
характеризуются преимущественно
электролитными нарушения­ми и
дегидратацией.

Нарушения водного
баланса

Внеклеточная
дегидратация
имеет
следующие проявления: тошнота, рвота;
выраженная слабость; отсутствие аппетита;
выраженная сухость кожи; снижение тонуса
глазных яблок; нитевидный пульс; спавшиеся
вены; резкое снижение артериального
давления, вплоть до коллапса; язык очень
сухой, но сухость его тотчас исчезает
после смачивания водой;

Клеточная
дегидратация
является
результатом потери большого количества
жидкости и имеет следующие характерные
симптомы: тяжелое общее состояние;
мучительная жажда (!); значительная
потеря массы тела; выраженная сухость
слизистой оболочки рта, языка (сухость
языка уменьшается только после приема
воды внутрь);

Общая
дегидратация сочетает
симптомы внеклеточной дегидрата­ции
(астения, гипотония, коллапс, сгущение
крови, сморщивание кожи) и клеточной
дегидратации (сильная жажда, сухость
слизистых оболочек, высокая температура
тела, расстройство нервной системы).

Электролитные
нарушения. Наиболее
часто определяются гипокалиемия,
гипонатриемия, гипомагниемия.

5. Ход занятия.


В ходе занятия
отрабатываются практические навыки
(п.4) и обсуждаются контрольные вопросы
согласно темы занятия.

1. Определение и
классификация гломерулонефритов.

Гломерулонефрит
– это генетически обусловленное
иммуноопосредованное воспаление почек
с преимущественным исходным поражением
клубочков и вовлечением в патологический
процесс всех почечных структур, клинически
проявляющееся почечными и (или)
внепочечными симптомами.

По характеру
течения гломерулонефриты делят на
острые, хронические и быстропрогрессирующие.

Морфологические
изменения, развивающиеся при остром
гломерулонефрите, обратимы, а
морфологические изменения, свойственные
хроническому нефриту, исходно являются
необратимыми.

Лечение

  • устранение высокого артериального давления;
  • стимуляцию выработки мочи;
  • предотвращение аутоиммунного процесса, при котором организм сам атакует свои внутренние органы. Делается это при помощи гормональных веществ;
  • ликвидацию анемии эритропоэтинами;
  • понижение кислотности в желудке;
  • медикаменты, содержащие кальций, витамин Д, которые будут укреплять кости и предотвращать их переломы.

На более серьёзных стадиях болезни применяют другие способы терапии:

  • гемодиализ, во время которого выполняется очистка и фильтрация крови. Проводится это вне организма, через специальный аппарат. Кровь в него поступает из вены на одной руке, проходит нужные процессы и возвращается в организм человека через трубку, присоединённую к другой руке. Такое лечение выполняется пожизненно несколько раз в неделю или же до момента пересадки органа;
  • диализ перитонеальный, при котором идёт аналогичное очищение крови, только с дополнительной коррекцией водно-солевого баланса. Осуществляется это через брюшную полость пациента, в которую вводится раствор, а затем высасывается;
  • собственно, пересадка почки – подбирается подходящий по всем критериям орган от донора. Но не стоит исключать то, что почка может не прижиться, тогда пациенту необходимо будет проходить все методы терапии заново. Чтобы этого не произошло, проводят курс лечения лекарствами, которые понижают иммунитет, чтобы он не начал отторгать новый орган.

Диета при хронической почечной недостаточности является важным звеном в терапии. Она предусматривает:

  • употребление высококалорийных продуктов, но не жирных, не пересоленных и не острых, а обогащённых углеводами. В любых количествах можно есть сладости, рис, овощи и картофель. Лучше всего, если блюда будут приготовлены на пару или в духовке. Еду принимать маленькими порциями по пять раз в день;
  • снижение приёма в пищу белков;
  • количество жидкости не должно превышать двух литров в день;
  • отказ от поглощения бобовых, грибов, орехов, которые насыщены белком;
  • приём в ограниченных количествах винограда, кураги, кофе и шоколада.

Каждая стадия почечной недостаточности предусматривает выполнение конкретных действий.

  1. На І стадии проводят лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.
  2. На  ІІ стадии наряду с лечением основного заболевания оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов. К ним относят леспенефрил и хофитол — это препараты растительного происхождения, дозу и кратность приема назначает лечащий врач.
  3. На  ІІІ стадии выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Проводят коррекцию артериальной гипертензии, анемии, кальций – фосфатных нарушений, лечение инфекционных  и сердечно – сосудистых осложнений.
  4. На  ІV  стадии подготавливают пациента к заместительной почечной терапии
  5. и на V стадии проводят почечную заместительную терапию.

Заместительная почечная терапия включает в себя гемодиализ и перитонеальный диализ.

Гемодиализ – это внепеченочный метод очищение крови, во время которого удаляют из организма токсические вещества, нормализуют нарушения водного и электролитного балансов. Это осуществляют путем фильтрацию плазмы крови через полупроницаемую мембрану аппарата «искусственная почка». Лечение поддерживающим гемодиализом проводят не реже 3 раз в неделю, с длительностью одной сессии не менее 4 часов.

Гемодиализ

Перитонеальный диализ. Брюшную полость человека выстилает брюшина, которая  выполняет роль мембраны, через которую поступают вода и растворенные в ней вещества. В брюшную полость хирургическим путем устанавливают специальный катетер, через который поступает диализирующий раствор в брюшную полость. Происходит обмен между раствором и кровью пациента, в результате чего удаляются вредные вещества и избыток воды.

Раствор находится там несколько часов, а затем сливается. Эта процедура не требует специальных установок и может проводиться самостоятельно пациентом дома, во время путешествий.  1 раз в месяц осматривается в диализном центре для контроля. Диализ используют как лечение на период ожидания трансплантации почки.

Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности

Все пациенты с V стадией хроническим заболеванием почек рассматриваются как кандидаты для трансплантации почки.

Пересадка почки

Терапия патологии осуществляется при строгом следовании специальным протоколам и стандартам. На начальных этапах заболевания лечение хронической почечной недостаточности является консервативным, направленным на поддержание почечных функций и компенсацию основного заболевания, которое вызвало патологию почек, а также купирование симптомов присоединившихся инфекционных или соматических болезней.

Ведущие позиции в консервативной терапии занимает коррекция питания пациента и постоянный контроль артериального давления. Диета при хронической почечной недостаточности должна стать малосолевой и малобелковой, чтобы уменьшилась азотемия, нормализовался обмен фосфора и кальция, а оставшиеся почечные функции сохранились как можно дольше.

Чем тяжелее стадия ХПН, тем больше ограничивается количество белка, но при этом оставшиеся в меню больного источники протеина должны быть абсолютно натуральными (яйца, творог, мясо). Не должна уменьшаться и суточная калорийность, ее сохранение на оптимальном уровне 2500-3000 кКал поддерживается за счет увеличения в рационе жиров и углеводов.

Контроль и коррекция артериального давления у каждого пациента с ХПН осуществляется индивидуально, учитывая множество факторов. Чтобы сохранять электролитный баланс в крови, больной получает от врача персональные рекомендации, касающиеся водно-солевого режима и приема лекарственных препаратов различных групп (диуретики, салуретики, сердечные гликозиды, средства для уменьшения продуцирования ренина, спазмолитики, антагонисты кальция).

Активная терапия хронической недостаточности почек заключается в проведении гемодиализа, или очищения крови, и операции по трансплантации органа. Гемодиализ может осуществляться двумя способами: на аппарате «искусственная почка», что требует регулярного посещения пациентом, 2-3 раза в неделю, лечебного учреждения, и перитонеальным методом.

Последний способ – это введение в брюшную полость через постоянный катетер диализирующей жидкости, осуществляемое больным самостоятельно до 5 раз в сутки. Этот метод может осуществляться в домашних условиях и является предпочтительным, если пациент имеет ишемическую болезнь сердца или сердечную недостаточность, что требует дополнительного сестринского ухода, а также плохо переносит диализ «искусственной почкой» по любым другим причинам.

Для «домашнего» гемодиализа разработаны специальные портативные аппараты. При условии хорошего овладения ими, они помогают человеку вести привычный образ жизни и сохранять неплохое самочувствие, так как очищение крови происходит регулярно.

Методы нетрадиционной медицины весьма спорны при хронической недостаточности почек. В публикациях можно встретить советы отказаться полностью от химических препаратов, не есть мяса и перейти на сторону вегетарианства, регулярно промывать толстый кишечник солевыми или травяными растворами.

Что касается народных средств в виде растительных сборов для внутреннего употребления, то такой лечебный способ применяться может, но после врачебной консультации. Различные травы (брусника, лен, липа, кукурузные рыльца, пустырник, зверобой, календула), сочетаемые в сборах, способны уменьшить астенический синдром, тошноту и зуд кожи, улучшить пищеварение и аппетит, восстановить баланс химических веществ в сыворотке крови.

Хотя хроническая почечная недостаточность является тяжелейшей патологией, пациент может успешно бороться с ней и продолжать плодотворную жизнь. Важнейшее условие этого – строгое соблюдение всех врачебных назначений и указаний.

Питание при хронической почечной недостаточности

Диета при почечной недостаточности играет очень важную роль. Она определяется стадией, хроническим заболеванием, фазой (обострение, ремиссия). Лечащий врач (нефролог, терапевт, семейный врач) вместе с пациентом составляют дневник питания с указанием количественного и качественного состава пищи.

Малобелковая диета с ограничением употребления животных белков, фосфора, натрия способствует торможению прогрессирования почечной недостаточности, снижает возможность возникновения осложнений. Употребление белка должно быть строго дозировано.

При І стадии количество употребляемого белка должно составлять 0,9 -1,0г на кг массы тела в сутки, калия до 3,5г в сутки, фосфора – до 1,0г в сутки. Во ІІ стадии уменьшено количество белка до 0,7г на кг массы в сутки, калия до 2,7г в сутки, фосфора до 0,7г в сутки. На  ІІІ, ІV и V стадиях количество белка снижено до 0,6г на кг массы тела в сутки, калия до 1,6г в сутки, фосфора до 0,4г в сутки. Предпочтение отдается белкам растительного происхождения, в которых содержание фосфора меньше. Рекомендованы соевые белки.

Основными компонентами в составе  рациона пациентов являются жиры и углеводы. Жиры – предпочтительно растительного происхождения, в достаточном количестве, для обеспечения калорийности пищи. Источником углеводов могут быть продукты растительного происхождения (кроме бобовых, грибов, орехов). При повышении в крови уровня калия исключают: сухофрукты (курага, изюм), картофель (жареный и печеный), шоколад, кофе, бананы, виноград, рис. Для уменьшения употребления фосфора ограничивают животные белки, бобовые, грибы, белый хлеб, молоко,  рис.

Осложнения почечной недостаточности

При поздней диагностике или неправильном лечении могут выражаться следующие осложнения от почечной недостаточности:

  • хроническая надпочечниковая недостаточность;
  • нарушения свёртываемости крови, из-за которых появляются кровотечения и кровоподтёки на коже;
  • сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • недостаточное снабжение кровью сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • воспаление сердечной сумки;
  • хронический гастрит;
  • замедление очистительной и фильтрационной функции почек;
  • исчезновение чувствительности в конечностях;
  • стойкое повышение артериального давления;
  • нарушение усвояемости кальция, из-за чего человек будет подвержен повышенной ломкости костей;
  • образование язв в желудке или двенадцатипёрстной кишке;
  • снижение сексуального влечения;
  • нарушение менструального цикла или такая аномалия, как не созревание яйцеклетки;
  • рождение мёртвого плода, если хроническая почечная недостаточность диагностировалась во время беременности;
  • уремическая кома, которая может привести к смерти больного человека.

Самыми частыми осложнениями почечной недостаточности являются инфекционные заболевание (вплоть до развития сепсиса) и сердечно – сосудистая недостаточность.

3. Алкоголь.

4. Охлаждение.

Клиническая
картина


коллапс;

Гипомагниемия
проявляется
психическими расстройствами, бредом,
мышечными
подергиваниями, судорогами (в связи с
повышением нервно-мышечной
возбудимости), аритмиями. Тяжелая
гипомагниемия приводит к развитию комы.

Гипонатриемия
описана
выше.

Постепенно
в полиурическом периоде суточное
количество мочи уменьшается,
приближаясь к нормальному. Плотность
мочи повыша­ется.
После нормализации водно-электролитных
нарушений улучшает­ся
общее состояние, исчезает слабость,
улучшается аппетит.

Лабораторные
данные в периоде восстановления диуреза

  1. Общий
    анализ крови: гипохромная анемия.

  1. Общий
    анализ мочи: плотность мочи снижена,
    много белка, эритроцитов, цилиндров,
    эпителиальных клеток.

  2. Биологический
    анализ крови: сохраняется повышенным
    содержание креатинина, мочевины;
    определяются гипокалиемия, гипонатриемия,
    гипохлоремия, гипомагниемия.

Период
анатомического и функционального
выздоровления.Принято
считать, что этот период начинается с
того времени, ког­да
уровень мочевины и креатинина становится
нормальным. В этом пе­риоде
биохимические и электролитные показатели
приходят к норме, нормализуется анализ
мочи, восстанавливается функция почек.
Пери­од
восстановления функции почек может
продолжаться 3-12 мес. и даже до
2 лет.

Профилактика

Профилактические меры от хронической почечной недостаточности состоят в:

  • устранении причин, которые могут стать возбудителями заболевания;
  • ведении здорового образа жизни и отказе от распития алкогольных напитков, табакокурения и наркотических веществ;
  • рационализации питания, которое должно быть сбалансированным и обогащённым кальцием и витаминами;
  • воздержании от употребления лекарственных препаратов без видимой на то причины;
  • регулярном прохождении осмотра у врачей, для того чтобы диагностировать болезнь на ранних стадиях, увеличить шансы на полное выздоровление и предотвращение появления осложнений.

Профилактические мероприятия включают своевременное выявление, лечение  и наблюдение заболеваний, приводящих к развитию почечной недостаточности. Чаще всего почечная недостаточность встречается при сахарном диабете (1 и 2 тип), гломерулонефрите и артериальной гипертензия. Все пациенты с почечной недостаточностью наблюдаются у врача – нефролога.

Консультация врача по почечной недостаточности

Вопрос: Как проводят биопсию почки?Ответ: Процедуру проводит в специализированном лечебном учреждении (чаще в отделении нефрологии) врач нефролог. Под местной анестезией, под контролем  датчика ультразвукового аппарата, тонкой  одноразовой иглой  берется крошечный столбик почечной ткани. При этом врач, выполняющий биопсию, видит на экране почку и все движения иглы.

Противопоказаниями к проведению пункционной биопсии почек являются: 1. единственная почка; 2. геморрагические диатезы; 3. поликистоз почек; 4. гнойное воспаление почки и околопочечной клетчатки (гнойный пиелонефрит, паранефрит); 5. опухоли почки; 6. туберкулез почки; 7. отказ больного от проведения исследования.

Вопрос: Имеются ли возрастные или другие ограничения для трансплантации (пересадки) почки?Ответ: Возраст не может быть препятствием для операции. Имеет значение психологическая готовность кандидата на трансплантацию. Она определяется его способностью выполнять врачебные рекомендации после пересадки почки, поскольку несоблюдение режима лечения иммунодепрессантами является наиболее частой причиной потери пересаженной почки. Абсолютными противопоказаниями для трансплантации являются: сепсис, СПИД, неконтролируемые злокачественные новообразования.

Врач терапевт Востренкова И.Н

Другие интересные материалы по теме