Хронический пиелонефрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Симптомы и лечение хронического пиелонефрита почек

При хронической почечной недостаточности симптомы начальной стадии не проявляются, поэтому больной не имеет конкретных жалоб.

В качестве первых симптомов появляется:

  • слабость;
  • вялость;
  • недомогание;
  • повышенная утомляемость без видимых причин.

С течением болезни происходит нарушение выделения мочи, ее объем значительно увеличивается. Это является причиной развития обезвоживания. Кроме того, наблюдается ночное учащенное мочеиспускание.

Поздние стадии ХПН отличаются уменьшением количества мочи. Такие признаки у больного весьма неблагоприятны.

Для эффективного лечения ХПН необходима точная диагностика с определением стадии заболевания. До определенного момента патология продается консервированному медикаментозному лечению. Обычно это начальные стадии развития болезни.

В этом случае лечение призвано:

  • устранить симптомы повышенного артериального давления;
  • способствовать выработке мочи;
  • предотвратить развитие аутоиммунного процесса в организме;
  • устранить анемию;
  • нормализовать уровень кислотности в желудке;
  • укрепить кости для предупреждения их перелома.

В этом случае возникает необходимость в гемодиалезе. Во время этой процедуры кровь больного очищается и фильтруется с помощью специального аппарата. Эта манипуляция замещает функцию почек. Она заключается в следующем:

  • венозная кровь с одной руки поступает в аппарат;
  • проходит там очистку;
  • возвращается в организм человека через другую руку, к которой присоединена трубка от аппарата.

Гемодиализ проводится при выраженной азотистой интоксикации, которая сопровождается тошнотой и рвотой, энтероколитом и нестабильностью артериального давления. Подобная процедура показана и для больных с непроходящими отеками в результате электролитных нарушений.

На последних стадиях ХПН происходит значительное закисление крови и это также является основанием для проведения аппаратной очистки крови.

Наряду с консервативным лекарственным лечением, пациенты с хронической почечной недостаточностью должны поддерживаться лечебной диеты.

Ее содержание зависит от стадии заболевания. Больной под руководством врача должен вести дневник питания, где будет записывать количество и состав съеденной пищи.

В основе диеты лежит ограничение употребления белка животного происхождения, а также натрия и фосфора. Такой подход к питанию будет способствовать замедлению процесса прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Минимизация доза белка зависит от стадии заболевания, чем она тяжелее, тем меньше белка разрешается употреблять. Рекомендуется заменить животный белок на растительный. В растительном белке присутствует меньшее содержание фосфора.

Основу рациона больного с хронической почечной недостаточностью обязаны составлять углеводы и жиры. Последние должны быть растительного происхождения и с достаточной степенью калорийности.

В качестве углеводов в рационе обязаны присутствовать продукты растительного происхождения, за исключением грибов, бобовых и орехов.

Если содержание калия в крови выше нормы, то необходимо отказаться от таких продуктов, как курага и изюм, бананы и виноград, кофе и шоколад, картофель.

• повышенная утомляемость, слабость;
• мочеиспускание происходит чаще ночью, объем выделяемой мочи преобладает над дневным диурезом;
• возникают диспепсические расстройства – периодически тошнит, рвота на этой стадии возникает редко;
• беспокоит кожный зуд.

По мере прогрессирования заболевания, появляется расстройство пищеварения (диарея повторяется часто, ей предшествует сухость во рту), отсутствие аппетита, повышение артериального давления (даже если раньше пациент не отмечал подобных изменений в организме). Когда заболевание переходит в более тяжелую стадию, возникают боли в эпигастральной области («под ложечкой»), одышка, громкое и учащенное сердцебиение, повышается склонность к кровотечениям.

При тяжелой стадии ХПН выделение мочи практически отсутствует, пациент впадает в состояние комы. Если сознание сохранено, актуальны симптомы нарушения мозгового кровообращения (за счет стойкого отека легких). Иммунитет снижен, поэтому возникают инфекционные поражения разных органов и систем.

Одно из проявлений хронической почечной недостаточности у детей – отставание в интеллектуальном и физическом развитии, отсутствие возможности усваивать даже школьную программу, частая болезненность в связи со слабой сопротивляемостью организма.

Другая формулировка терминальной стадии ХПН – анурическая или уремическая. На этом этапе в организме пациента происходят необратимые последствия, поскольку до критической концентрации повышены мочевина и креатенин в крови.

Чтобы продлить человеку жизнь, нужно побеспокоиться о пересадке почки или регулярном гемодиализе. Другие методы на этом этапе должного эффекта не окажут. Учитывая высокую стоимость операции, предполагающей трансплантацию здорового органа, в РФ все чаще пациенты (и их родственники) предпочитают прибегнуть к методу «искусственной почки».

Суть процедуры заключается в том, что человека с ХПН подключают к аппарату, который выполняет очищение крови от токсических (отравляющих) продуктов: по большому счету – выполняет те же функции, что осуществляли бы почки самостоятельно, но при условии полноценного здоровья.
Преимущество гемодиализа по сравнению с пересадкой – более дешевая стоимость, а значит, доступность. Недостаток – необходимость проходить процедуру с определенной регулярностью (ее устанавливает врач).

1. Уремическая энцефалопатия. Поскольку страдает нервная система, тяжелое заболевание почек отражается в первую очередь на состоянии ее главного центра – головного мозга. Снижается память, пациент лишен возможности совершать элементарные арифметические действия, возникает бессонница, актуальны сложности с распознаванием близких людей.

Общие сведения

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы — сухие, бледно-желтые.

Причины хронического пиелонефрита

Развитию хронической недостаточности почек предшествуют более серьезные факторы, чем злоупотребление в питании солью или банальное переохлаждение. Главные причины возникновения – уже имеющееся заболевание мочевыделительного тракта. Но в некоторых клинических случаях инфекция, присутствующая в организме человека, может быть не связана с почками, при том, что в итоге поражает этот парный орган. Тогда ХПН определяется как вторичное заболевание.

1. Гломерулонефрит (особенно, хронической формы). Воспалительный процесс охватывает клубочковый аппарат почек.
2. Поликистоз. Образование внутри почек множественных пузырьков – кист.
3. Пиелонефрит. Воспаление паренхимы почек, имеющее бактериальное происхождение.
4. Наличие врожденных или приобретенных (посттравматических) пороков развития.
5. Нефролитиаз. Наличие внутри почек множественных или единичных камневидных отложений – конкрементов.

• Сахарный диабет инсулинозависимого типа.
• Поражение соединительной ткани (васкулит, полиартрит).
• Вирусный гепатит B, C.
• Малярия.
• Мочекислый диатез.
• Повышение уровня артериального давления (артериальная гипертензия).

Также к развитию ХПН предрасполагает регулярная интоксикация медикаментами (например, неконтролируемый, хаотичный прием лекарственных средств), химическими веществами (работа на лакокрасочном производстве).

Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита, нефритов при системных заболеваниях, наследственных нефритов, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек, поликистоза почек, нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.

Причина хронического пиелонефрита этиологически может быть только одна – это поражение почек микробной флоры. Однако, для того, чтобы она попала в орган и начала активно размножаться, нужны провокационные факторы. Чаще всего к воспалению приводит заражение паракишечной или кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, стрептококками, а также ассоциациями микробов.

Стадии хронической почечной недостаточности

Особую значимость в развитии хронической формы болезни имеют L-формы бактерий, которые размножаются и проявляют патогенную активность по причине недостаточной антимикробной терапии, либо при изменении кислотности мочи. Такие микроорганизмы проявляют особую устойчивость к лекарственным препаратам, трудно идентифицируются, могут на протяжении продолжительного отрезка времени просто существовать в межуточной ткани почек и проявлять активность под воздействием благоприятных для них факторов.

Чаще всего развитию хронического пиелонефрита предшествует острое воспаление почек.

Вовремя не выявленные и не леченные причины, приводящие к нарушению оттока мочи. Это может быть мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Нарушение сроков лечения острого пиелонефрита, либо неправильно подобранная терапия. Отсутствие системного диспансерного контроля за больным, который перенес острое воспаление.

Образование L-бактерий и протопластов, которые могут длительное время существовать в ткани почек.

Снижение иммунных сил организма. Иммунодефицитные состояния.

В детском возрасте болезнь нередко развивается после перенесенных ОРВИ, скарлатины, ангины, пневмонии, кори и пр.

Наличие хронической болезни. Сахарный диабет, ожирение, тонзиллит, заболевания ЖКТ.

У женщин в молодом возрасте стимулом к развитию хронической формы болезни может стать регулярная половая жизнь, ее начало, период беременности и родов.

Возможная причина развития заболевания – не выявленные врожденные аномалии развития: дивертикулы мочевого пузыря, уретероцеле, которые нарушают нормальную уродинамику.

Последние исследования указывают на значительную роль в развитии болезни вторичной сенсибилизации организма, а также развитию аутоиммунных реакций.

Иногда толчком к развитию хронической формы болезни становится переохлаждение организма.

Патогенез и стадии заболевания

При ХПН постепенно останавливается способность почек выделять продукты физиологического обмена веществ и распада мочевой кислоты. Парный орган не может самостоятельно очищать кровь от токсинов, и их накопление приводит к развитию отека мозга, истощению костной ткани, нарушению функции всех органов и систем. Данный патогенез обусловлен дисбалансом электролитического метаболизма, за полноценность которого отвечают почки.

• Первая стадия – содержание креатинина крови не превышает 440 мкмоль/л.
• Вторая стадия – концентрация креатинина соответствует 440-880 мкмоль/л.
• Третья стадия – не достигает 1320 мкмоль/л.
• Четвертая стадия – больше 1320 мкмоль/л.

хронический пиелонефрит хпн стадии

Показатели определяют лабораторным методом: пациент сдает кровь на биохимическое исследование.

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью.

Стадии хронического пиелонефрита

Хроническая почечная недостаточность затрагивает работу других органов и систем организма. Так, ХПН вызывает следующие изменения:

  • анемия, которая обусловлена нарушениями работы эритроцитов и процесса кроветворения. Нарушается и свертываемость крови, которая проявляется в уменьшении уровня протромбина, удлинение времени кровотечения и нарушения тромбоцитарного звена гемостаза;
  • нарушения в работе сердца. Много больных ХПН страдает от застойной сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Нередки случаи миокардита и перикардита;
  • легочные нарушения, проявляющиеся уремическим пневмонитом. Он развивается на поздних стадиях ХПН;
  • нарушение функционирования ЖКТ. Нарушение выделительной функции почек, которым характеризуется ХПН, вызывает атрофический гастрит и энтероколит. Кроме того, у больных могут появляться поверхностные язвы в желудке и кишечнике вызывающие кровотечения;
  • неврологические патологии – на начальной стадии ХПН вызывает нарушения сна и рассеянность, а на поздних, присоединяется заторможенность.
  • Опорно-двигательные нарушения. Хроническая недостаточность почек в результате нарушения водного и электролитного баланса может вызвать такие патологии, как остеосклероз, остеопороз, остеомаляция. Они проявляются в деформации костей скелета и случайных переломах, артритах и сдавливании позвонков.

3. Гипогликемическая кома. В большинстве клинических случаев это патологическое явление возникает на фоне ХПН у тех пациентов, кто еще до заболевания почек страдал сахарным диабетом. Состояние объясняется изменением структуры почек (происходит сморщивание долей), вследствие чего, инсулин лишен возможности выводиться в процессе обмена веществ. Если до развития ХПН у пациента уровень глюкозы в крови соответствовал норме, риск возникновения такой проблемы минимален.

4. Синдром «беспокойных ног». Состояние характеризуется мнимым ощущением мурашек на поверхности кожного покрова ног, чувством прикосновения к ним; позже развивается мышечная слабость, в самых тяжелых случаях – парез.

Поликистозом почек

5. Автономная нейропатия. Крайне сложное состояние, проявляющее себя обильным расстройством кишечника преимущественное в ночное время. При хронической почечной недостаточности у мужчин возникает импотенция; у пациентов вне зависимости от пола велика вероятность спонтанной остановки сердца, пареза желудка.

6. Острое воспаление легких бактериального генеза. Заболевание приобретает стафилококковую или туберкулезную форму.

7. Синдром хронической почечной недостаточности терминальной стадии характеризуется выраженными проблемами со стороны функциональной деятельности органов ЖКТ. Воспаляется слизистая ткань языка, десен; в уголках губ появляются так называемые заеды. Пациента непрерывно беспокоят диспепсические расстройства.

За счет того, что пища не усваивается, человек не получает нужный объем питательных веществ, а частая и массивная диарея в совокупности с регулярно повторяющейся рвотой выводят большой объем жидкости из организма, вскоре возникает анорексия. Определяющее значение в ее развитии имеет фактор практически полного отсутствия аппетита на фоне интоксикации тканей и крови азотистыми веществами.

8. Ацидоз. Патологическое явление обусловлено накоплением в крови пациента фосфатов и сульфатов.

9. Перикардит. Воспаление внешней оболочки сердца. Заболевание проявляется сильными болями за грудиной при попытке пациента с ХПН сменить положение тела. Врач, чтобы убедиться в правильности предположения, прослушивает сердце, и распознает шум трения перикарда. В совокупности с другими признаками, среди которых ощущение сильной нехватки воздуха и сбивчивость сердечного ритма, перикардит служит показанием для незамедлительной организации гемодиализа для пациента.

10. Проблемы со стороны деятельности органов системы дыхания.

Осложнения заболевания: недостаточность функции сердца и состояния кровеносных сосудов, развитие инфекционных процессов (чаще – сепсиса). Учитывая сочетание всех перечисленных признаков рассматриваемой стадии, в целом прогноз для пациента неблагоприятный.

На первой стадии развития заболевания клубочки почек интактны, то есть не вовлечены в патологический процесс, атрофия собирательных канальцев равномерная.

На второй стадии развития заболевания некоторые клубочки гиалинизируются и запустевают, сосуды подвергаются облитерации, значительно сужаются. Нарастают рубцово-склеротические изменения канальцев и интерстициальной ткани.

На третьей стадии развития болезни происходит гибель большинства клубочков, канальцы сильно атрофируются, межуточная и соединительная ткань продолжает разрастаться.

На четвертой стадии развития хронического пиелонефрита большинство клубочков гибнет, почка становится меньше в размерах, ее ткани замещаются на рубцовую. Орган выглядит как небольшой сморщенный субстрат с бугристой поверхностью.

Классификация

N18 Хроническая почечная недостаточность.
N18.0 – Терминальная стадия поражения почек.
N18.8 – Другая хроническая почечная недостаточность.
N18.9 – Хроническая почечная недостаточность не уточнена.
N19 – Не уточнена почечная недостаточность.

Каждый из кодов применяется для шифровки заболевания в медицинской документации.

Осложнения и последствия хронического пиелонефрита

Возможными последствиями хронического пиелонефрита могут быть вторичное сморщивание почки, либо пионефроз. Пионефроз представляет собой заболевание, развивающееся на заключительной стадии гнойного пиелонефрита. В детском возрасте такой исход болезни наблюдается крайне редко, он в большей степени характерен для людей в возрасте от 30 до 50 лет.

Острая почечная недостаточность. Это состояние, которое есть возможность обратить, наступает внезапно, характеризуется выраженным нарушением, либо полным прекращением работоспособности почки.

Хроническая почечная недостаточность. Это состояние представляет собой постепенное угасание работы органа на фоне пиелонефрита, вызывается гибелью нефронов.

Паранефрит. Это осложнение представляет собой процесс гнойного воспаления расположенной околопочечной клетчатки.

Диагностика хронического пиелонефрита

Выявление хронической почечной недостаточности осуществляется различными методами. В первую очередь врач изучает анамнез заболевания. Для этого необходимо выяснить, когда начали появляться первые признаки заболевания и насколько они были выражены.

Пациент рассказывает о заболеваниях, которые у него имелись и на основе этих показателей врач предварительно определяет причины развития ХПН.К числу внешних признаков заболевания относятся отечность и изменение цвета кожи, нарушение чувствительности конечностей и неприятный запах изо рта.

В современной медицине имеется множество лабораторных методов диагностики почечной недостаточности. К ним относятся:

  • общий анализ мочи – изменение плотности мочи, содержание в ней белка и эритроцитов, а также лейкоцитов указывает на рассматриваемую патологию почек;
  • общий анализ крови – признаки ХПН, выявляемые по этому исследованию: повышение лейкоцитов и СОЭ на фоне снижения гемоглобина и эритроцитов. Кроме того, будет наблюдаться небольшое снижение тромбоцитов;
  • бактериологический анализ мочи – это исследование позволит выявить возбудителей инфекции, которые привели к ХПН;
  • биохимический анализ крови – для хронической почечной недостаточности почек характерно повышение уровня калия, фосфора, мочевины и креатинина, холестерина. При этом анализ покажет снижение уровня белка и кальция.

Диагностика ХПН осуществляется также с помощью аппаратных методов обследования, которые включают ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

В качестве дополнительных уточняющих методов обследования часто проводится ультразвуковая допплерография, а также рентген грудной клетки. Строго по показаниям также проводится биопсия почки, чаще всего к этому методу прибегают, когда возникают сомнения в постановке диагноза.

Камни в почках

Диагностика хронического пиелонефрита должна быть комплексной. Для постановки диагноза потребуются результаты лабораторных и инструментальных исследований.

ОАК. На хроническое течение заболевания будет указывать анемия, повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы крови влево, а также возросшая скорость оседания эритроцитов.

ОАМ. По результатам анализа будет выявлена щелочная среда. Моча мутная, ее плотность снижена. Возможно присутствие цилиндров, иногда определяется бактериурия, число лейкоцитов увеличено.

Проба Нечипоренко выявит преобладание лейкоцитов над эритроцитами, кроме того, в моче будут обнаружены активные лейкоциты.

Выполнение преднизолонового и пирогеналового теста, когда испытуемому вводится преднизолон и спустя определенные промежутки времени собирают несколько порций мочи.

Проба по Зимницкому выявит уменьшение плотности в различных порциях мочи, которые собираются на протяжении суток.

БАК выявит увеличенное количество сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, мочевины.

Выполнение обзорного рентгенологического исследования области почек. При хроническом течении заболевания почки в размерах будут уменьшены (либо, обе, либо одна).

Выполнение хромоциотоскопии. Если имеется хронический пиелонефрит, то врач отметит нарушение выделительной функции почек – одно или двустороннее.

Выполнение выделительной или ретроградной пиелографии позволит обнаружить имеющиеся деформации и патологические изменения в чашечках и лоханках органов.

УЗИ почек позволяет обнаружить асимметрию органов, их деформацию, неоднородность.

Радиоизотопное сканирование также выявляет асимметрию почек и диффузные их изменения.

Детальные структурные изменения органа способны обнаружить такие высокоинформативные исследования, как КТ и МРТ.

Биопсию почек и исследование биоптата выполняют при клинически неясных случаях заболевания.

Важно исключить такие заболевания, как амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертонию, диабетический гломерулосклероз, которые могут давать схожую клиническую картину.

Питание

Чтобы уменьшить проявление симптомов заболевания, врач назначит пациенту особую программу питания. Диета при хронической почечной недостаточности предполагает употребление продуктов, содержащих жиры и углеводы. Белки животного происхождения – строго запрещены, растительного – в очень ограниченных количествах. Полностью противопоказано употребление соли.

• стадию заболевания;
• скорость прогрессирования;
• ежедневную потерю белка с диурезом;
• состояние фосфорного, кальциевого, а также водно-электролитического обмена.

С целью снижения концентрации фосфора воспрещены к приему молочные продукты, белый рис, бобовые, грибы и сдоба. Если первостепенная задача – урегулировать баланс калия, рекомендовано отказаться от содержания в рационе сухофруктов, какао, шоколада, бананов, гречневой крупы, картофеля.

Недостаточность почек переходит в затяжную форму, если своевременно не вылечить острые воспаления этого парного органа. Предупредить осложнение – вполне возможно, если не прерывать назначенный врачом курс, ощутив улучшения самочувствия. Хроническая почечная недостаточность у женщин является противопоказанием к беременности, поскольку велика вероятность невынашивания плода или его внутриутробной гибели. Это еще одно основание для более серьезного отношения к своему здоровью.

Правильное питание при хроническом пиелонефрите – это обязательное условие полноценного лечения. Она предусматривает исключение из рациона питания острых блюд, всех наваристых бульонов, различных приправ для усиления вкуса, а также крепкого кофе и алкоголя.

Калорийность пищи занижать не следует, в сутки взрослому человеку необходимо потреблять до 2500 ккал. Рацион должен быть сбалансирован по количеству белков, жиров и углеводов и обладать максимальным набором витаминов.

Оптимальной при хроническом пиелонефрите считается растительно-молочная диета с добавлением мяса и рыбных блюд.

Необходимо включать в ежедневный рацион разнообразные овощи: картофель, кабачки, свеклу, капусту, а также различные фрукты. Обязательно на столе должны присутствовать яйца, молочные продукты и само молоко.

При дефиците железа необходимо есть больше яблок, земляники, гранатов. На любой стадии хронического пиелонефрита рацион должен быть обогащен арбузами, дынями, огурцами, тыквой. Эти продукты обладают мочегонным эффектом и позволяют быстрее справиться с заболеванием.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

Профилактика больных пиелонефритом сводится к своевременному и тщательному лечению пациентов на стадии острого пиелонефрита. Такие больные должны состоять на диспансерном учете.

Существуют рекомендации по трудоустройству больных с хроническим пиелонефритом: пациентам не рекомендуется устраивать на предприятия, требующие тяжелого физического труда, способствующих нахождению в постоянном нервном напряжении. Важно избегать переохлаждения на рабочем месте и вне него, стоит избегать работы на ногах и в ночное время, исключена работа в горячих цехах.

Следует соблюдать режим питания с ограничением соли по рекомендациям врачей.

Успех профилактических мероприятий при вторичных пиелонефритах зависит от полноценной ликвидации причины, приведшей к развитию болезни. Важно в обязательном порядке устранить любые препятствия к нормальному оттоку мочи.

Важно выявление и лечение скрытых очагов инфекции и интеркуррентных болезней.

После выписки из стационара, больные должны быть поставлены на диспансерный учет на срок не менее одного года. Если по прошествии этого времени не выявляется бактериурия, лейкоцитурия и протеинурия, то больного с учета снимают. Если признаки заболевания сохраняются, то следует продлить срок наблюдения за такими больными до трех лет.

Если у больных выявлен первичный пиелонефрит, то лечение многолетнее, с периодическим помещением их в стационар.

Не менее важна коррекция иммунитета и поддержание его в норме. Для этого необходимо соблюдение здорового образа жизни, продолжительное пребывание на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки по показаниям врача.

Магнитно-резонансную томография почек

Пребывание в санаторно-курортных учреждениях специализированного профиля позволяет уменьшить количество обострений заболевания.

Отдельного внимания заслуживает профилактика заболевания у беременных женщин и детей, а также у больных с ослабленным иммунитетом.

При латентном течение болезни больные на протяжении долгого времени не утрачивают способности к труду. Иные формы пиелонефрита могут оказать существенное влияние на работоспособность человека, так как существует угроза быстрого присоединения осложнений.

Другие интересные материалы по теме