Ситуационные задачи задача№1 — стр. 7

Контрольные вопросы по теме «Острые воспалительные и невоспалительные заболевания мужских половых органов»

1.
Клинические проявления закрытых
повреждений почки.

2. Основной
рентгеновский признак проникающего
разрыва почки.

3. Клинические
проявления повреждения мочевого пузыря.

4. Диагностика
и лечение разрыва мочевого пузыря.

5. Диагностика
и лечение повреждений органов мошонки.

ситуационные задачи хроническая почечная недостаточность

1.
Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология
(Учебное пособие для студентов). –
Гродно, 2005. – 187с.

2.
Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы
мочеполовых органов. – СП-б. – 2002. –
269с.

3. Урология
(учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин),
Москва, 2002. – 516с.

4.
Филиппович В.А. Лекции по урологии.
(Пособие для студентов лечебного и
медико-психологического факультетов).
– Гродно, 2008. – 210с.

1.
Клинические проявления ОПН.

2. Лечение
ХПН в терминальной стадии.

3.
Пересадка почки – показания.

4. Принцип
работы аппарата «искусственная
почка».

5.
Гемосорбция и плазмаферез – понятие
терминов.

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

1.
Диагностика удвоения почек.

2.
Крипторхизм (понятие, диагностика,
лечение).

3. Фимоз
(понятие, диагностика, лечение).

Среди
острых воспалительных заболеваний
мужских половых органов наиболее часто
приходится встречаться с острым
эпидидимитом (воспаление придатка
яичка) и острым простатитом (воспаление
предстательной железы).

Острый
эпидидимит– острое воспаление
придатка яичка,острый орхит–
воспаление яичка,острый эпидидимоорхит
– воспаление и придатка, и яичка.

При
проникновении грамотрицательной или
специфической инфекции (хламидии,
микоплазмы, микобактерии туберкулеза)
в придаток яичка может развиться острый
воспалительный процесс. У молодых
пациентов инфекция чаще всего проникает
в придаток из инфицированной уретры. В
этих случаях эпидидимит должен
рассматриваться как осложнение уретрита
или простатита.

Иногда
через несколько часов после однократной
катетеризации мочевого пузыря, или на
фоне интермиттирующей или постоянной
катетеризации у больного развивается
острый эпидидимит. Его возникновение
объясняется тем, что во время введения
в уретру инструментов, особенно при
грубом выполнении процедуры, травмируется
семенной бугорок, что вызывает
антиперистальтические сокращения
семявыносящего протока и инфекция из
задней уретры попадает в семявыносящий
проток, вплоть до придатка яичка
(каналикулярный путь инфицирования
придатка).

Клиника.
Процесс начинается остро, с высокой
температуры (до 39-40С),
озноба, болей в области яичка и придатка
на стороне поражения, появляется
гиперемия и отек кожи мошонки, придаток
увеличивается в размерах. У ряда больных
резко утолщается семявыносящий проток.

На высоте
развития острого эпидидимита или орхита
любые эндоуретральные манипуляции
противопоказаны, поскольку они могут
привести к генерализации инфекционного
процесса.

Диагностиказатруднений не вызывает. Осмотр и
пальпация органов мошонки позволяют
установить диагноз. УЗИ или МРТ яичек
дает возможность выявить очаг(и) гнойной
деструкции в придатке или яичке. Посев
мочи на микрофлору и отделяемого из
уретры позволяет выявить возбудителя
воспалительного процесса и подобрать
антибиотик для лечения.

Лечениеострого эпидидимита или орхоэпидидимита
медикаментозное или хирургическое.
Операция предполагает вскрытие оболочек
яичка, дренирование полости влагалищной
оболочки, вскрытие гнойников в придатке
или яичке. При массивном гнойном
расплавлении придатка выполняется
эпидидимэктомия (удаление придатка
яичка).

После
операции проводится интенсивная
антибактериальная и противовоспалительная
терапия.

Острый
простатит– острое воспаление
предстательной железы вследствие
проникновения в еë ткань инфекции.
Инфекция в простату может попасть
гематогенным путем, лимфогенным и
каналикулярным (из задней уретры).

Катетеризация
мочевого пузыря и другие эндоуретральные
манипуляции сравнительно часто
осложняются развитием острого простатита.

Клиника.
Острый простатит проявляется учащенным
болезненным мочеиспусканием, болями в
крестце, промежности, над лоном. Иногда
может развиться острая задержка
мочеиспускания. Температура тела
повышается до 39-40С,
отмечаются симптомы общей интоксикации.

Диагностикаосновывается на клинических проявлениях,
данных анамнеза (переохлаждение,
эндоуретральные манипуляции, воспалительные
заболевания других органов), результатах
ректального исследовании простаты
(простата увеличена, резко болезненная,
при абсцессе простаты определяется
зона флюктуации).

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

В анализе
крови отмечается лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, в анализе мочи – лейкоцитурия.

Должны
быть выполнены мазки из уретры для
посева и определения инфекционного
агента. Проводится и посев мочи на
микрофлору, чувствительность к
антибиотикам для проведения адекватной
антибактериальной терапии.

При УЗИ
простата увеличена, структура ее не
однородна за счет появления гипоэхогенных
участков. При развитии абсцесса простаты
в ходе УЗИ выявляется очаг с жидким
содержимым неоднородной плотности.
Более четкую картину изменений в простате
при остром простатите дает МРТ.

Лечениеострого серозного простатита:
антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия, при острой задержке мочеиспускания
– антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия с дренированием мочевого пузыря
эпицистостомой.

Лечение
гнойного простатита только хирургическое
– проводится вскрытие и дренирование
гнойника через промежность. Полость
абсцесса обследуется пальцем, разрушаются
перемычки и в образовавшуюся полость
устанавливается трубка. В послеоперационном
периоде проводится антибактериальная
и дезинтоксикационная терапия.

Абсцесс
простаты может быть вскрыт и трансуретрально
с помощью резектоскопа.

1.
Клинические проявления острого
эпидидимита.

2. Лечение
больных острым эпидидимитом.

3. Острый
простатит, клиника, диагностика.

4. Почему
парафимоз относится к ургентным
состояниям?

5. Чем
опасен перекрут семенного канатика?

2. Савченко
Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое
пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

1.
Объясните термин «нефроптоз».

2.
Клинические проявления нефроптоза.

3.
Диагностика и лечение нефроптоза.

4. Причины
развития гидронефроза.

5. Стадии
течения гидронефроза.

6. Принцип
хирургического лечения гидронефроза.

1. Урология
(учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин),
Москва, 2002. – 516 с.

Классификация пиелонефритов

Пиелонефрит
– это неспецифический инфекционный
воспалительный процесс, поражающий
паренхиму и чашечно-лоханочную систему
почки.

Пиелонефрит
одно из самых распространенных заболеваний
человека.

Классификация.
Различают первичный и вторичный
пиелонефрит. По характеру течения
процесса пиелонефрит делится на острый
(серозный и гнойный) и хронический. В
зависимости от того, поражена одна почка
или обе почки, различают односторнний
и двусторонний пиелонефрит.

Острыйпиелонефрит представляет значительную
опасность для пациента, особенно это
относится к случаям острого вторичного
пиелонефрита. От адекватности и
своевременности оказанной помощи
зависит судьба пораженной почки, а часто
и жизнь пациента.

Хроническийпиелонефрит, если проводится неадекватное
лечение, является одной из основных
причин развития хронической почечной
недостаточности и целого ряда других
грозных осложнений.

Современная
трактовка патогенеза пиелонефрита
разграничивает стадию локализации
возбудителя на инфекцию мочевыводящих
путей и пиелонефрит. В первом случае
возбудитель находится в мочевыводящих
путях на слизистой и в подслизистом
слое чашечек и лоханки, а во втором –
проникает в интерстициальную ткань
почки. Клинические проявления этих двух
форм практически не имеют различий и
выступают в виде поясничных болей,
дизурии и повышения температуры тела.

Наиболее
частым путем проникновения возбудителя
в мочевыводящие пути у женщин является
ретроградный уриногенный, чему
способствует анатомическая близость
к уретре половых путей и анального
отверстия. Этот факт подтверждается
частым обнаружением в моче бактерий
кишечной группы – кишечная палочка,
протей, энтеробактер.

Гематогенный путь
проникновения инфекции в почки
преимущественно обусловлен
грамположительными кокковыми формами
– стафилококк, стрептококк и др.
Предрасполагающими факторами для
фиксации возбудителей в почке являются:
нарушение пассажа мочи, кровотечение
(даже в виде микрогематурии), метаболические
ренальные дисфункции.

Как
отмечалось выше, пиелонефрит подразделяется
на острый и хронический, первичный и
вторичный. Первичный пиелонефрит
развивается в почке, отток мочи из
которой, по данным клинических методов
обследования, не нарушен, вторичный –
развивается в почке при установленном
препятствии оттоку мочи на уровне
верхних или нижних мочевыводящих путей
(камень лоханки почки или мочеточника,
стриктура мочеточника, аномалия развития
почки и мочеточника, ДГПЖ, стриктура
уретры и др.).

В
зависимости от вирулентности возбудителя,
состояния микроорганизма, и особенно
от состояния оттока мочи из почек, острый
пиелонефрит проходит серозную и гнойную
стадии развития процесса. Гнойный
пиелонефрит имеет самостоятельные
клинико-морфологические формы в виде
апостематозного нефрита (рис. 9-1),
карбункула почки и абсцесса. Иногда
выделяется и четвертая форма гнойного
пиелонефрита – некроз почечных сосочков.

Рис. 9-1. Апостематозный
пиелонефрит (множество мелких гнойничков
под капсулой почки и в ее паренхиме)

Переход
острого серозного воспаления в гнойные
формы пиелонефрита на фоне окклюзии
мочевыводящих путей может быть
молниеносным (часы) или в течение 1-2-х
суток с начала заболевания. Этому в
большой степени способствует госпитальная
флора.

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

Основные
клинические проявления острого
пиелонефрита слагаются из общих
симптомов, характерных для воспаления
любой локализации (повышение температуры
тела, ознобы, головная боль, признаки
интоксикации) и из местных реакций в
виде болей в поясничной области,
напряжения мышц этой области; дизурических
расстройств и изменений в моче.

Большая
часть местных симптомов обусловлена
отеком почки и растяжением ее капсулы
с вторичным нарушением гемоциркуляции.
Эта вторичная ишемия паренхимы почки
способствует микротромбозам и очаговой
деструкции в виде апостем и карбункулов.
Локализация инфекции в паренхиматозном
органе с интенсивным кровообращением
приводит к ранней и массивной бактериемии
с возможным развитием септического
шока.

Это осложнение острого пиелонефрита
является наиболее грозным и опасным
для жизни больного. Его возникновению
способствует нарушение оттока мочи из
почки, вызывающее пиеловенозные рефлюксы.
Поэтому восстановлению оттока мочи из
почки должно придаваться первостепенное
значение в лечении острого вторичного
пиелонефрита.

Диагноз
острого пиелонефрита основывается на
характерных клинических признаках
(боли в поясничной области, повышение
температуры тела с ознобами, дизурические
расстройства) и данных лабораторных
исследований (в моче лейкоцитурия и
бактериурия, в крови – лейкоцитоз, сдвиг
формулы белой крови влево).

Хромоцистоскопия,
УЗИ почек, РРГ, РКТ, МРТ и экскреторная
урография позволяют дифференцировать
острый первичный пиелонефрит от
вторичного.

При УЗИ
почек выявляется утолщение паренхимы
почки на стороне поражения, ограничение
дыхательных экскурсий почки, а при
развитии деструкции в паренхиме
выявляются неоднородность акустической
плотности паренхимы с жидкостными
включениями (абсцесс) (рис. 9-2), наличие
жидкости в паранефральном пространстве
(паранефрит) и расширение чашечно-лоханочной
системы (при обструктивном или вторичном
пиелонефрите) (рис. 2-19).

Рис. 9-2. Эхограмма
правой почки.


В области верхнего
полюса очаг с неоднородным жидким
содержимым в центре. Абсцесс почки

На
обзорном снимке мочевой системы и
экскреторных урограммах контур поясничной
мышцы на стороне поражения не виден,
можно выявить конкременты и признаки
нарушения оттока мочи из пораженной
почки.

РРГ
выявляет нарушение секреторного (при
первичном пиелонефрите) или экскреторного
(при вторичном пиелонефрите) сегментов
ренограммы.

РКТ и
МРТ позволяют выявить расширение
чашечно-лоханочной системы почки
(вторичный пиелонефрит) и очаги деструкции
в паренхиме почки, что подтверждает
развитие гнойной формы острого
пиелонефрита.

Лечение
больных с острым пиелонефритомможет
быть начато только после того, когда
врач будет иметь четкое представление
о проходимости верхних мочевыводящих
путей. При остром первичном пиелонефрите
лечение начинается с назначения
антибиотиков и проведения дезинтоксикационной
терапии (вплоть до методов экстракорпоральной
детоксикации).

Восстановление
пассажа мочи из пораженной почки
(катетеризация лоханки почки, установка
катетера-стента или пункционная
нефростомия) (рис. 9-3) – первый и
важнейший

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

Рис. 9-3. Чрескожная
пункционная нефростомия

этап лечения острого вторичного
пиелонефрита. Только после восстановления
оттока мочи может быть начата традиционная
антибактериальная терапия. Проведение
антибактериальной терапии острого
пиелонефрита при обструкции мочеточника
может привести к развитию септического
шока.

Если
антибактериальная терапия острого
первичного или вторичного (на фоне
восстановленного оттока мочи из почки)
пиелонефрита в течение двух-трех суток
оказывается не эффективной, следует
расценивать эту ситуацию как развитие
одной из форм острого гнойного пиелонефрита
и больного следует оперировать.

1. Оценка
почки с позиции возможности и
целесообразности ее сохранения или
удаления. При распространенном гнойном
процессе в виде множественных карбункулов,
при наличии продромальных явлений
бактериотоксического шока, у больных
в преклонном возрасте, при наличии
интеркуррентных заболеваний и др.

2. Если
принято решение о выполнении
органосохраняющей операции, то выполняется
декапсуляция почки с широким дренированием
раны для свободного оттока отделяемого.
Декапсуляция способствует уменьшению
сдавления капилляров коркового слоя и
восстановлению адекватной микроциркуляции.

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

3.
Дренирование чашечно-лоханочной системы
почки посредством нефростомии.

Устранение
препятствия оттоку мочи (удаления камня,
устранение стриктуры мочеточника и
др.) в ходе вмешательства по поводу
острого пиелонефрита допускается только
в случае нахождения его в зоне операционной
раны. Если это препятствие находится
вне операционной раны, то устранение
его возможно только вторым этапом, после
купирования острого гнойного пиелонефрита
(через 1-1,5 месяца после операции).

Неадекватное
медикаментозное лечение острого
пиелонефрита, нарушенная эвакуация
мочи (мочекаменная болезнь, аденома
простаты, стриктура мочеточника или
уретры) предрасполагают к переходу
острого пиелонефрита в хронический.

Ответы на ситуационные задачи: (пиелонефриты)

1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, активность ІІ-ІІІ степени. НФПо.

Острый цистит.

С острым пиелонефритом.

Антибактериальная терапия — антибиотики, которые выводятся почками, нитрофураны, монурал, при хроническом цистите — антибактериальная терапия до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. Местно — инстилляции фурациллина, антибиотиков, колларгола; иммуномодуляторы, физиотерапия, спазмолитики, фитотерапия.

1. Аномалия мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. УЗИ почек и мочевыводящей системы, микционная цистроуретерография, экскреторная урография (через 1 мес после ликвидации обострения для уточнения данных УЗИ).

1. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне оксалатнокальциєвой кристаллурии, период обострения, ПФНо.

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

2.-Режим постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса)

-диета: стол №7, диета с ограничением продуктов, которые способствуют оксалурии, уратурии, кальциурии, водный режим (слабощелочные минеральные воды, морс из клюквы)

— антибактериальная терапия 10-14 дней (цефтриаксон 75 мг/кг/сут, аугментин 30 мг/кг/сут)

-противорецидивная терапия 6-9 месяцев: бисептол по 2 мг/кг/сут по триметоприму

Глава 9. Пиелонефрит

1) аномалии
количества почек (агенезия, удвоение
почки, добавочная почка);

2) аномалии
величины (гипоплазия почки);

3) аномалии
расположения (торакальная, поясничная,
подвздошная, тазовая, перекрестная
дистопии);

4) аномалии
взаимоотношения (сращение) (галетообразная
почка, S– образная,L– образная, подковообразная почка);

5) аномалии
структуры (мультикистоз почки, поликистоз,
простая киста почки, дермоидная киста).

1)
аномалии количества (удвоение лоханки
и мочеточника);

2) аномалии
структуры (уретероцеле, нейромышечная
дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс).

1) аномалии
мочевого пузыря (удвоение, дивертикул,
экстрофия);

2) аномалии
мочеиспускательного канала (гипоспадия,
эписпадия).

1)
гипоплазия яичка;

2)
крипторхизм;

3) эктопия
яичка.

1) фимоз;

2) короткая
уздечка полового члена;

3)
врожденное искривление полового члена.

2)
крипторхизм;

3) эктопия
яичка.

1) фимоз;

Острый цистит.

-энтеросгель 1 стол. ложка х 3р/сут № 5-7

-витамин Е 1 мг/кг/сут, курс 3-4 недели.

1. Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит на фоне аномалии мочевыводящей системы, период обострения, ПФНо.

-диета: стол №7, водный режим (слабощелочные минеральные воды, морс из клюквы)

— антибактериальная терапия 10-14 дней (цефтриаксон 75 мг/кг/сут, аугментин 30 мг/кгсут)

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

-противорецидивная терапия 3-6 месяцев: бисептол по 2 мг/кг/сут по триметоприму

-дезинтоксикационная терапия в/в капельно (5% глюкоза -200 мл, реосорбилакт по 200 мл через день №5)

-энтеросгель 1 стол. ложка х 3рсут № 5-7

-консультация уролога

Задача 6. Эталон ответа

Между пиелонефритом и гломерулонефритом. Дизурия, лейкоцитурия, отсутствие отеков, гипертензия могут быть при пиелонефрите, а гематурия, связь с эпидпаротитом более характерны для гломерулонефрита. Нужно помнить также, что лейкоцитурия, а иногда дизурические явления могут встречаться и при гломерулонефрите.

2. Для дифференциации необходимо клиническое наблюдение. повторные анализы мочи, посев мочи на флору, определение бактериурии, проба по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Постельный режим, стол 7а до уточнения диагноза, антибиотик( пенициллин. амоксициллин), антигистаминные препараты при необходимости, поливитамины

4.Окулист- глазное дно, гинеколог.

Задача 7. Эталон ответа

Пиелонефрит хронический, обострение (обструктивный?).

Несколько анализов мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, посев мочи, определение бактериурии, моча на ВК, мочевина. креатинин. белок и его фракции в сыворотке крови. УЗИ почек, при необходимости экскреторная урография.

У девочки врожденный порок сердца, не исключены аномалии других органов, отстает в физическом развитии, в анамнезе «инфекция мочевых путей». Не исключено, что у девочки хронический пиелонефрит развился на фоне врожденной аномалии.

Для уточнения диагноза необходимо провести: осмотр наружных половых органов, пробу по Нечипоренко, определение бактериурии.

Задача 10. Эталон ответа

Острый необструктивный пиелонефрит, активная стадия.

ОРВИ и пневмония, пиелонефрит нужно рассматривать как осложнение.

Аномалии развития почек

Беременным,
страдающим заболеваниями почек, требуется
диспансерное наблюдение терапевта
женской консультации. Это способствует
систематическому обследованию их,
раннему выявлению осложнений и
своевременной госпитализации. Кроме
женщин с установленным до беременности
диагнозом заболевания почек, терапевт
берет на учет беременных с подозрением
на такие болезни.

Это женщины, у которых
во время беременности обнаружены
протеинурия, гематурия, пиурия, повышение
артериального давления, отеки (в первой
половине беременности), а также женщины,
перенесшие гестоз, особенно тяжело
протекавший. После обследования их либо
снимают с учета, либо за ними продолжают
диспансерное наблюдение, если установлено
заболевание почек.

Каждая
беременная, у которой ранее не было
болезней почек, должна находиться под
строгим наблюдением акушера в так
называемые критические сроки беременности,
особенно в 22-28 недель. В этот период
наиболее часто впервые проявляется
пиелонефрит беременных. В указанные
сроки беременности, несмотря на отсутствие
жалоб, необходимо производить еженедельное
исследование мочи, посевы ее и при
отклонении показателей от нормы проводить
профилактические мероприятия, направленные
на предотвращение развития пиелонефрита.

Так, при наличии в повторных анализах
мочи повышенного количества лейкоцитов
(более 6-8 в поле зрения), особенно при
нейтральной реакции ее, при которой
часть лейкоцитов подвергается разрушению,
необходимо провести курс противовоспалительной
или антибактериальной терапии с
обязательным учетом срока беременности
и особенностей микрофлоры мочи.

То же
делается при обнаружении бактериурии
выше 105
микробных
тел в 1 мл мочи («бессимптомная
бактериурия»). Результаты лечения
контролируют лабораторными показателями.
В случае отсутствия эффекта при
амбулаторном лечении такие больные
подлежат госпитализации во второе
акушерское обсервационное отделение
родильного дома.

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

Об имеющемся
заболевании судят на основании анамнеза,
выписки из амбулаторной карты районной
поликлиники и результатов обследования,
произведенного в женской консультации.
В табл. 5 приведены необходимые
исследования, которые могут быть
проделаны в женской консультации или
районной поликлинике.

Таблица 12

1. Аномалии
количества: а) аплазия(агенезия)
почки – отсутствие почки; б)удвоение
почки– полное удвоение почки (каждая
половина почки имеет свои сосуды, свою
лоханку и мочеточник на всем протяжении;
неполное удвоение (удвоение паренхимы
и сосудов без удвоения лоханок); в)добавочная почка– эта почка
расположена ниже нормальной, имеет
отдельное кровоснабжение и отдельный
мочеточник, нет тканевой связи с
нормальной почкой (рис.8-1).

2. Аномалии
величины: а) гипоплазияпочки –
уменьшение почки в размерах, но структурных
изменений в почке нет.

3. Аномалии
расположения (дистопия): а) торакальная
дистопияпочки – нахождение почки в
грудной клетке; б)поясничная дистопия
– артерия почки отходит от аорты на
уровнеII-IIIпоясничных позвонков, лоханка обращена
кпереди;
в)подвздошная дистопия –
почка расположена в подвздошной ямке,
артерии множественные, отходят от общей
подвздошной

Рис. 8-1. Вариант
локализации добавочной (третьей) почки
справа

артерии; г) тазовая дистопия – почка
расположена глубоко в тазу, обычно между
прямой кишкой и мочевым пузырем.

4. Аномалии
взаимоотношения (сращение): а) галетообразная
почка – сращение почек по их медиальной
поверхности; б)S –
образная или L–образная почка– сращение верхнего
полюса одной почки с нижним полюсом
другой почки; в)подковообразная почка
– сращение почек одноименными полюсами
в 90% случаев нижними (рис. 8-2) .

5. Аномалии
структуры: а) мультикистоз почки–
одностороннее полное замещение почечной
ткани кистами и облитерация мочеточника
в прилоханочном отделе или отсутствии
его дистальной части; б)поликистоз
почек – двустороннее замещение
паренхимы почки множественными кистами;
в)простая(солитарная) кистапочки – одиночное кистозное образование,
имеющее округлую форму на поверхности
почки и может локализоваться в различных
ее отделах (рис. 8-3); г)дермоидная кистапочки – киста содержит жир, волосы, а
иногда и зубы.

Рис. 8-2.
Подковообразная почка

1111
5

1 – интрапаренхиматозная;
2 – кортикальная; 3 – окололоханочная;

4 – мультилокулярная; 5 – субкапсулярная;
6 – кортикальная инфицированная.

Диагностика
аномалий развития почек проводится с
помощью УЗИ, РКТ, МРТ и рутинных
рентгеноурологических исследований.
Необходимость в лечении возникает в
случаях развития заболеваний в аномальной
почке или возникновении ренальной
артериальной гипертензии.

1111
5

Острый цистит.

Хроническая почечная недостаточность ситуационные задачи клиническая задача №1

По течению различают острый и хронический циститы. Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основными его симптомами являются частые болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия (выделение с мочой гноя).

Ситуационные задачи задача№1 - стр. 7

Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.

Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. В некоторых более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащенное мочеиспускание) сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение 2-3 дней и проходят без специального лечения.

Для тяжелых форм острого цистита (флегмонозный, гангренозный, геморрагический) характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, олигурия (уменьшение количества мочи). Моча при этом мутная с гнилостным запахом, содержит хлопья фибрина, иногда пласты некротизированной слизистой оболочки, примесь крови.

Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. При тотальном, диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боли усиливаются по мере накопления мочи, растяжения воспаленной слизистой оболочки. Усиление болей в конце акта мочеиспускания связано с сокращением воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря и с соприкосновением воспаленных поверхностей.

При локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер.

Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия (примесь крови в моче). Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания. Эритроцитурия наблюдается так же часто, как и лейкоцитурия.

Клиническая картина гангрены мочевого пузыря слагается из жалоб больных на затрудненное болезненное мочеиспускание, боли в области крестца, слабость, высокую температуру. При исследовании больных отмечается крайне тяжелое их состояние, бледность кожных покровов, субиктеричность склер глаз. В отдельных случаях острый гангренозный цистит может развиваться внезапно и симулировать острый живот, тем более что при прободении стенки мочевого пузыря его содержимое может поступать в брюшную полость, вызывая явления перитонита.

При гангренозном цистите наиболее характерным симптомом является гематурия. Отхождение омертвевших тканей сопровождается сильными болями и затрудненным мочеиспусканием, вплоть до полной задержки мочи, чаще у мужчин. В крови определяется азот, уровень мочевины достигает высоких цифр. Вследствие расплавления слизистых и подслизистых оболочек моча становится зловонной со щелочной реакцией.

Процесс характеризуется упорным прогрессированием гнойного некротического поражения мочевого пузыря. Достичь благополучного исхода удается нечасто. В отдельных случаях гангренозный цистит может протекать без расстройства мочеиспускания. В этом случае основными проявлениями болезни могут быть высокая температура тела, боли в области лобка и промежности, моча имеет запах серы, содержит примесь крови и небольшие участки слизистой оболочки.

Если происходит закупорка внутреннего отверстия мочеиспускательного канала отслоившимися некротизированными тканями, то мочеиспускание затруднено или совершенно невозможно. Если этиологическим фактором гангренозного цистита служит грамотрицательная микрофлора, то может возникнуть бактериальный шок.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта или перехода инфекции с половых органов на мочевой пузырь. Возникает при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка. Для развития заболевания необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых основными являются задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки пузыря при длительном течении родового акта и травме.

Симптомами послеродового цистита являются задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность последней порции мочи. В моче имеется умеренное количество лейкоцитов. При цистоскопии отмечаются гиперемия слизистой оболочки, экстравазаты, экхимозы, отек, инъекции сосудов. Температура обычно нормальная. Общее состояние больных изменяется мало.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больного и эффективности проводимого лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия, бактериурия), либо имеется рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

Хронический цистит сопровождается щелочной реакцией мочи с различным содержанием в ней слизи. Кислая реакция мочи наблюдается при циститах, вызванных кишечной и туберкулезной палочкой. Протеинурия у больных циститом связана с содержанием в моче форменных элементов (лейкоцитов и эритроцитов). Чем больше выражена лейкоцитурия и эритроцитурия, тем больше выражена протеинурия.

Клинические проявления и изменения в моче при лучевом цистите такие же, как при банальном хроническом цистите.

При туберкулезной инфекции течение цистита всегда хроническое. При туберкулезном цистите дизурия обычно нарастает постепенно. Вначале отмечается умеренно частое мочеиспускание (поллакиурия) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к мочеиспусканию по ночам. По мере развития заболевания мочеиспускание значительно учащается, становится резко болезненным, моча выделяется небольшими порциями, в последних ее каплях нередко видна примесь крови.

Сифилис мочевого пузыря встречается редко. Клиническая картина не имеет никаких ясно выраженных специфических особенностей. Заболевание протекает как банальный хронический цистит, с учащенными и болезненными позывами к мочеиспусканию при той или иной степени пиурии. Чаще, чем при других формах цистита, появляется гематурия.

К осложнениям цистита относят переход воспалительного процесса со стенки пузыря на окружающую пузырь клетчатку, с возникновением парацистита. При хроническом цистите микроорганизмы могут проникать восходящим путем по лимфатическим сосудам мочеточника в лоханку и ткань почки, вызывая в них воспалительный процесс.

Под
почечной недостаточностью следует
понимать более или менее выраженное
нарушение всех функций почки.

При
характеристике деятельности почек
необходимо разграничить два понятия –
функции почек и процессы, которыми эти
функции обеспечиваются. Функции почек:
1) поддержание постоянства объема
жидкостей тела, их осмотической
концентрации и ионного состава; 2)
регуляция кислотно-основного равновесия;

3) экскреция продуктов азотистого обмена
и чужеродных веществ; 4) экономия или
экскреция различных органических
веществ (глюкоза, аминокислоты и др.) в
зависимости от состава внутренней среды
организма; 5) метаболизм углеводов и
белков; 6) секреция биологически активных
веществ – продукция эритропоэтина и
ренина (инкреторная функция почек).

Это
многообразие функций почек обеспечивается
целым рядом процессов, происходящих в
их паренхиме: ультрафильтрацией в
клубочках, реабсорбцией и секрецией в
канальцах, синтезом новых соединений,
в том числе и биологически активных
веществ, в особых структурах почечной
паренхимы и др.

Развитие
морфологических изменений в почке под
действием различных факторов агрессии
вызывает угнетение или прекращение
процессов, обеспечивающих функции
почек, что и проявляется клинически как
почечная недостаточность.

Различают
острую почечную недостаточность (ОПН)
и хроническую почечную недостаточность
(ХПН). Различный патогенез этих
патологических состояний и различные
морфологические изменения почечных
структур при ОПН и ХПН лежат в основе
их различий в клинической картине,
лечении и прогнозе.

Особенности
и многообразие функции почек, сложность
биохимических и физиологических
процессов, которыми эти функции
обеспечиваются, отражаются на специфике
методов лечения ОПН и ХПН. Речь, в
частности, идет об экстракорпоральных
методах лечения, которые позволяют в
настоящее время спасать жизнь большинству
больных с ОПН и на долгие годы продлять
жизнь больным с ХПН.

ОПН –
это внезапно возникшее, как правило,
обратимое, нарушение всех функций обеих
почек или единственной почки, проявляющееся
значительным уменьшением или отсутствием
выделения мочи, задержкой в организме
азотистых шлаков и продуктов обмена,
нарушением кислотно-основного и
водно-электролитного баланса.

Выделяются
три основные группы причин развития
ОПН: преренальные, ренальные и
постренальные.

Преренальныефакторы развития ОПН. Основными причинами
ОПН являются ишемия почки, вызванная
снижением сердечного выброса (кардиогенный
шок), снижением ОЦК (ожоги, неукротимая
рвота, кровотечение), обширные хирургические
вмешательства (кровотечение, сепсис,
шок). При недостаточности кровообращения
в почке (падение АД ниже 70-60 мм рт.ст.

)
происходит шунтирование крови через
сосуды околомозгового слоя в обход
коркового. Это приводит к тому, что
клетки эпителия канальцев нефронов в
условиях ишемии некротизируются и
слущиваются в просвет канальцев, вызывая
обструкцию их просвета и разрыв базальной
мембраны канальцев. Это приводит к
прекращению клубочковой фильтрации. В
такой ситуации развивается отек паренхимы
почки и полная потеря ее функции.

Другие интересные материалы по теме