Можно ли делать операцию при хпн

Обзор

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — хроническое заболевание, при котором нарушается нормальная работа почек.

Почки — два бобовидных органа, расположенных по бокам позвоночника под ребрами. Основной функцией почек является фильтрация очищение крови от ненужных продуктов обмена веществ, которые преобразуются в мочу.

Также почки выполняют следующие функции:

  • помогают регулировать кровяное давление;
  • участвуют в минеральном обмене веществ, что в свою очередь способствует нормальной работе сердца и мышц;
  • превращают витамин D в активную форму, которая нужна для здоровья костей;
  • синтезируют вещество под названием эритропоэтин, которое стимулирует выработку красных кровяных телец (эритроцитов).

При хронической почечной недостаточности все эти функции нарушаются. Чаще всего причиной хронической почечной недостаточности становятся другие заболевания, которые повышают нагрузку на почки.

Как правило, ХПН не имеет симптомов до поздней стадии. На более раннем этапе о её существовании можно догадаться по анализам крови и мочи. Основные симптомы ХПН на поздней стадии: усталость, отеки рук, ног и лица, одышка.

ХПН — распространенное заболевание, чаще всего развивающееся с возрастом. Чем старше вы становитесь, тем выше вероятность нарушения работы почек. По некоторым оценкам, примерно каждый пятый мужчина и каждая четвертая женщина в возрасте от 65 до 74 лет имеют определенную степень ХПН.

У  людей, страдающих ХПН, повышается риск инсульта и инфаркта, в результате нарушения циркуляции крови. Исходом конечной (терминальной) стадии ХПН является отказ почек. В этом случае, для поддержания жизненных функций требуется аппарат искусственной почки, на котором пациенты регулярно проходят процедуру диализа (очищения крови).

Несмотря на то, что полностью излечить почечную недостаточность и восстановить функции почек невозможно, с помощью лекарств удается замедлить развитие болезни, надолго или даже навсегда отсрочить ее терминальную стадию. Поэтому диагноз хронической почечной недостаточности — не приговор, а повод всерьез заняться здоровьем и взять болезнь под контроль.

Натрий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

В норме в течение суток почки фильтруют более 25.000 ммоль ионов натрия, при этом менее 1% экскретируется с мочой. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может сопровождаться как задержкой натрия, так и его потерями; в некоторых случаях баланс Na не нарушается. На обмен натрия оказывают влияние такие факторы, как использование диуретиков и снижение функции сердца.

Однако, у большинства пациентов наблюдается умеренная задержка натрия и воды, в связи с чем изотоничность жидкости внеклеточного сектора сохраняется. В связи с тем, что при хронической почечной недостаточности (ХПН) также нарушается концентрационная функция почек, любые внешние потери жидкости (рвота, диарея, лихорадка) могут быстро приводить к развитию гиповолемии и гипотензии.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Большинство людей с ХПН не имеют никаких симптомов, так как организм длительное время компенсирует даже значительное снижение функции почек. Выраженные клинические признаки почечной недостаточности развиваются только на последних стадиях болезни.

Другими словами, почки обладают большим компенсационным потенциалом и могут работать больше, чем требуется нам для обеспечения жизненных процессов. Зачастую, со всей необходимой работой справляется даже одна рабочая почка. Поэтому постепенное снижение функции почек долгое время не отражается на здоровье.

Незначительные нарушения работы почек обычно выявляется при обычном анализе крови или мочи. В этом случае вам предложат регулярное обследование, чтобы внимательно следить за изменениями в состоянии почек. Лечение будет направлено на устранение симптомов и профилактику дальнейшего повреждения почек. Если же, несмотря на лечение, функция почек продолжает снижаться, появляются характерные симптомы:

  • потеря веса и аппетита;
  • отеки щиколоток, ступней или кистей рук (из-за задержкия жидкости);
  • одышка;
  • кровь или белок в моче (выявляется во время анализов);
  • учащение потребности в мочеиспускании, особенно по ночам;
  • кожный зуд;
  • мышечные судороги;
  • высокое кровяное давление (гипертония);
  • тошнота;
  • эректильная дисфункция у мужчин.

Подобные симптомы могут возникать и при других заболеваниях. Многих из них можно избежать, если начать лечение на ранней стадии, до появления симптомов. Если у вас есть какой-либо из перечисленных выше признаков, запишитесь на прием к своему врачу.

Если ХПН развивается на фоне других заболеваний почек, ее симптомы трудно отличить от другой симптоматики. Следует провести тщательное исследование при таких жалобах:

  • Сухость во рту, неприятный привкус.
  • Тошнота, снижение аппетита.
  • Нарушения сна.
  • Судороги в икрах.
  • Бледность и сухость кожи, часто с расчесами после сильного зуда.
  • Повышенное АД, головные боли.

На поздних стадиях добавляются потеря веса, уринозный запах изо рта, отечность, повышенное артериальное давление, носовые кровотечения.

При обследовании можно выявить ряд признаков, также указывающих на почечную недостаточность. Например, “жидкое легкое” – прослойку жидкости в превральной полости или перикарде, которая накапливается из-за затруднений с выводом из организма.

Нарушенный обмен веществ при почечной дисфункции приводит к переизбытку в крови калия, и недостатку натрия и кальция.

Поскольку печень и почки связаны функционально, при дисфункции почек на печень ложится двойная нагрузка. Это приводит к тошноте и потере аппетита, а на поздних стадиях — к стоматиту и другим заболеваниям ЖКТ.

Калий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Адаптивные процессы ведут к повышению секреции калия в дистальном отделе нефрона (собирательные трубочки) и кишечнике. Несмотря на значительные вариации плазменной концентрации калия, которые зависят от таких факторов, как использование диуретиков и т.д., наблюдается общая тенденция к гиперкалиемии.

Наибольшую угрозу для жизни представляют острые нарушения. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например, бета-блокаторов, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксинов (аминогликозиды, циклоспорины).

Внеклеточный ацидоз вызывает обмен внутриклеточного калия на внеклеточные ионы H . Этот процесс направлен на поддержание электронейтральности сред. При развитии острого ацидоза концентрация калия в сыворотке увеличивается на 0,5 ммоль/л при снижении pH на 0,1. В связи с этим необходимо исключить гиперкапнию во время проведения анестезии и ИВЛ.

Причины развития ХПН

Чаще всего почечная недостаточность связана с другим заболеванием или состоянием, которое усиливает нагрузку на почки. Высокое кровяное давление (гипертония) и сахарный диабет являются наиболее распространенными причинами почечной недостаточности. Согласно некоторым данным, чуть более четверти всех случаев почечной недостаточности связаны с высоким кровяным давлением. Диабет становится причиной заболевания примерно в трети случаев.

Кровяное давление — это то давление, которое оказывает кровь на сосуды на артерии при каждом ударе сердца. Слишком высокое давление может повредить органы, приводя к болезни сердца, инсульту и ухудшая работу почек.

Примерно в 90% случаев причина высокого кровяного давления остается неизвестной, однако наблюдается связь между этим заболеванием и общим состоянием здоровья, питанием и образом жизни человека. К известным факторам риска высокого кровяного давления относятся следующие:

  • возраст (чем старше вы становитесь, тем выше риск развития высокого кровяного давления);
  • случаи высокого кровяного давления в семье (есть основания полагать, что заболевание передается по наследству);
  • ожирение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • большое потребление соли;
  • большое потребление жиров;
  • стресс.

Высокое давление создает большую нагрузку на мелкие кровеносные сосуды в почках, что мешает очищению крови.

Сахарный диабет — это заболевание, при котором организм не производит достаточно инсулина (диабет 1 типа) или неэффективно его использует (диабет 2 типа). Инсулин необходим для регуляции уровня глюкозы (сахара) в крови, не давая уровню подниматься слишком высоко после еды или опускаться слишком низко между приемами пищи.

Если за диабетом не следить, в крови может накапливаться слишком много глюкозы. Глюкоза может повредить крошечные фильтры в почках, что нарушит способность почек отфильтровывать ненужные продукты обмена веществ и жидкость. По некоторым оценкам, у 20–40% людей с диабетом первого типа к 50 годам развивается почечная недостаточность. Около 30% людей с диабетом второго типа также имеют признаки почечной недостаточности.

Первым признаком почечной недостаточности у диабетиков является появление небольшого количества белка в моче. Поэтому ваш терапевт попросит вас ежегодно сдавать анализ мочи, чтобы почечную недостаточность можно было диагностировать как можно раньше.

Реже, причиной ХПН становятся и другие заболевания:

  • гломерулонефрит (воспаление почки);
  • пиелонефрит (инфекционное заболевание почек);
  • поликистоз почек (наследственное заболевание, при котором обе почки увеличены из-за постепенного разрастания массы кист — пузырьков с жидкостью);
  • нарушение нормального формирования почек во время внутриутробного развития;
  • системная красная волчанка (заболевание иммунной системы, при котором тело атакует почку, как будто это чужеродная ткань);
  • длительный регулярный прием препаратов, например, (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе аспирина и ибупрофена;
  • непроходимости мочевыводящих путей, например, из-закамней в почках или заболеваний предстательной железы.
  • Хронические заболевания почек. Хронический пиелонефрит, осложнения мочекаменной болезни, хронический гломерулонефрит и так далее.
  • Нарушение кровоснабжения почек на фоне хронических заболеваний. Сахарный диабет, атеросклероз.
  • Наследственные заболевания. Врожденные пороки развития мочеточников, поликистоз почек и другие.

Ацидоз при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Хронический метаболический ацидоз является характерной чертой заключительной стадии нефропатии (ЗСН). Его развитие связано с неспособностью секретировать протоны или буферы, такие как фосфаты, или регенерировать бикарбонат, ограничивающий клиренс ионов водорода. Более того, снижение утилизации глутамина влечет за собой уменьшение продукции и секреции в дистальных трубочках ионов аммония.

Задержка органических анионов вызывает прогрессивное увеличение анионного интервала и еще более усугубляет снижение концентрации бикарбоната. Хотя концентрация бикарбоната в плазме редко снижается ниже 12-15 ммоль/л, резерв компенсации острых расстройств, которые могут возникнуть при сепсисе или сахарном диабете, резко ограничен.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Если вы входите в группу риска развития ХПН, необходимо регулярно проходить обследование на предмет данного заболевания. Ежегодное обследование рекомендовано для следующих групп:

  • люди с высоким кровяным давлением (гипертонией);
  • люди с диабетом;
  • люди, регулярно принимающие препараты, которые могут повредить почкам (нефротоксические препараты), например: литий, ингибиторы кальциневрина, обезболивающие, в том числе ибупрофен и др.;
  • люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца) или инсультом;
  • люди с заболеваниями мочевыделительной системы, например, почечнокаменной болезнью или увеличением предстательной железы;
  • люди, близкие родственники которых имели ХПН на пятой стадии (подробнее о стадиях см. ниже) или наследственную почечную недостаточность;
  • люди с системными заболеваниями соединительной ткани (поражающими многие органы), например, системная красная волчанка;
  • люди с кровью в моче (гематурия) или белком в моче (протеинурия), причину которых не удалось установить.

Проконсультируйтесь со своим терапевтом, нужно ли вам пройти обследование на предмет ХПН. Чаще всего почечную недостаточность обнаруживают, когда обычный анализ крови или мочи показывает, что почки стали работать хуже. Если это происходит, как правило, анализ проводят повторно, чтобы подтвердить диагноз.

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — эффективный способ оценки работы почек. СКФ определяет, сколько миллилитров (мл) жидких продуктов обмена веществ ваши почки могут отфильтровать из крови за минуту (измеряется в мл/мин). Здоровая пара почек должна быть способна отфильтровать более 90 мл/мин.

Измерить СКФ напрямую сложно, поэтому расчет делается по формуле. Результат называют расчетной СКФ или рСКФ. Для расчета вашего рСКФ берется анализ крови и измеряется уровень содержания в нем продукта обмена веществ под названием креатинин, а также учитывается ваш возраст, пол и этническая принадлежность.

В течении почечной недостаточности принято выделять пять стадий. Классификация основана на скорости клубочковой фильтрации. Чем выше стадия, тем тяжелее ХПН. Данные пять стадий описаны ниже:

  • первая стадия: нормальная скорость клубочковой фильтрации (выше 90), но другие анализы свидетельствуют о поражении почек;
  • вторая стадия: небольшое снижение скорости клубочковой фильтрации до 60–89, есть признаки поражения почек;

При ХПН в первой или второй стадии рекомендуется ежегодно проверять рСКФ, чтобы тщательно отслеживать развитие болезни. Следующие стадии ХПН:

  • третья стадия (делится на стадии 3a и 3b). На стадии 3a скорость клубочковой фильтрации снижается немного (45–59), а на стадии 3b — умеренно (30–44); в дальнейшем анализы необходимо сдавать раз в полгода;
  • четвертая стадия: сильное снижение скорости клубочковой фильтрации (15–29); к этому времени вы можете начать испытывать симптомы ХПН, анализы необходимо сдавать каждые три месяца;
  • пятая стадия: почки практически перестали работать (рскорость клубочковой фильтрации ниже 15), происходит отказ почек; анализы необходимо сдавать раз в шесть недель.

Вместе с тем, результаты СКФ могут колебаться, поэтому однократное изменение показателей клубочковой фильтрации не всегда показательно. Диагноз ХПН подтверждается лишь в случае, если три месяца подряд результаты рСКФ оказываются стабильно ниже нормы.

Для оценки степени поражения почек также используется ряд других методов. Они описаны ниже:.

  • Анализы мочи — показывают, есть ли в вашей моче кровь или белок. Результаты некоторых анализов мочи можно получить сразу, в то время как другие приходится ждать несколько дней.
  • Сканирование почек, например, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) — показывают, есть ли непроходимость мочевыводящих путей. На поздней стадии почечной недостаточности почки сморщиваются и приобретают неровную форму.
  • Биопсия почек — взятие небольшого образца почечной ткани для оценки повреждения клеток ткани под микроскопом.

При подозрении на почечную недостаточность поводят комплексное исследование. Делают общий анализ крови, общий анализ мочи, а также пробу по Зимницкому для проверки удельной плотности мочи. Точно установить ХПС помогают повышенный уровень креатинина сыворотки крови и мочевины.

На УЗИ почки оценивается размер органа – при ХПС почка уменьшается в размере – проверяется толщина паренхимы.

Проводят также сцинтиграфию почки – исследование с помощью радиоактивного фармпрепарата, позволяющее выявить нарушения в работе органа на ранней стадии. А применение ангиографии не рекомендуется. Контрастный препарат нефротоксичен и его использования вызовет ухудшение состояния.

Кальций, фосфат, паратгормон и почечная остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (ХПН)

При хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечается снижение общей концентрации кальция в плазме крови. Происходит угнетение почечной продукции кальцитриола (1,25-(OH)2D3), что ведет к снижению абсорбции кальция в кишечнике. Экскреция фосфатов нарушается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 20 мл/мин, что ведет к развитию гиперфосфатемии.

На фоне повышения концентрации фосфатов происходит отложение фосфата кальция в мягких тканях, коже и кровеносных сосудах, что еще более снижает концентрацию кальция. Гиперфосфатемия также подавляет активность 1-α-гидроксилазы — фермента, который отвечает за продукцию кальцитриола в почках. Как гипокальциемия, так и гиперфосфатемия являются мощными стимуляторами секреции паратгормона и приводят к гиперплазии паратиреоидных желез и вторичному гиперпаратиреоидизму.

Эти нарушения влекут за собой усиление активности остеокластов и остеобластов, активность которых ведет к развитию фиброзно-кистозного остеита. Пациенты обычно очень хорошо переносят гипокальциемию, пока продолжается пероральный прием кальцитриола и карбоната кальция (служит источником кальция и связывает фосфаты в кишечнике). Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона показана на рисунке «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона».

Рисунок «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона»

Необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде. Дегидратация может усугублять поражение почек и, в случае предшествующего голодания, некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. Пациентам с олигурической формой заключительной стадии нефропатии (ЗСН) обычно навязывается ограничение жидкости.

Объем инфузионной терапии в этом случае обычно бывает достаточным, если покрывает неощутимые потери и объем мочи больного. При расчете потребностей в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Следует избегать растворов, содержащих калий. В предоперационном периоде могут быть необходимыми почасовой контроль диуреза и мониторинг ЦВД.

Для поддержания перфузии почек следует поддерживать АД в пределах нормальных для данного пациента давлений. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента может отмечаться гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен, может наблюдаться гиповолемия. После сеанса диализа необходимо выждать 4-6 часов, что необходимо для уравновешивания жидкостных секторов и устранения остаточной гепаринизации. Индукция анестезии может осложниться нестабильностью сосудистого тонуса.

♦    Гиперкалиемия (K

Другие интересные материалы по теме