Перитонеальный диализ и гемодиализ у пациентов с терминальной стадией ХПН – выбор метода

Причины почечной недостаточности

В Мире насчитывает около 500−600 тысяч человек с терминальной стадией ХПН (хронической почечной недостаточности), которым несколько раз в неделю необходим диализ почек. Иначе, в течении нескольких дней они погибли бы.

Однако всиречаемость таких больных на долю населения отличается в разных регионах Земли. Например, в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной  Азии люди с данной патологией встречаются не более 1,0−1,5  случаев на 100 тысяч населения. В Европе и Северной Америке эта цифра составляет в 10 раз большее значение.

Почечная недостаточность – это страшный диагноз для пациента. При этом заболевании происходят различные нарушения в организме, которые в зависимости от стадии болезни приводят к различным осложнениям. При терминальной стадии нарушения чаще всего необратимы.

Терминальная стадия почечной недостаточности считается пятой и завершающей стадией болезни. Она наступает после выраженного и тяжелого снижения уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Причина кроется не только в неправильном лечении, но и в естественном течении заболевания, которое часто можно приостановить, купировать, но не вылечить полностью.

Причинами почечной недостаточности могут быть практически любые заболевания почек и прочие серьезные, тяжело протекающие болезни:

  • Сахарный диабет. При сахарном диабете организм испытывает дефицит инсулина, в результате чего сахар в крови накапливается и плохо выводится, что может повредить ткани почек. Все диабетики рано или поздно сталкиваются с почечными проблемами. При сахарном диабете почки всегда находятся в группе риска, их регулярно нужно проверять.
  • Гломерулонефрит. Под гломерулонефритом подразумевают целый комплекс различных состояний, сопровождающихся воспалением гломерул (клубочков). При тяжелом течении заболевания ткани почек поражаются, в них попадает кровь, происходит застой мочи, что может привести к необратимым последствиям.
  • Пиелонефрит. Это воспалительное заболевание почек, вызванное, как правило, бактериальной инфекцией. При неэффективном лечении пиелонефрита он может перейти в хроническое состояние и осложниться почечной недостаточностью.
  • Гипертония. При повышенном артериальном давлении значительно повышается нагрузка на сосуды всего организма и почек в том числе. Это нарушает фильтрацию и снижает функциональность почек. При постоянной и тяжелой гипертонии поражения почек нередки.
  • Аутоиммунные заболевания. Почки могут страдать при различных системных заболеваниях, таких, как красная волчанка или васкулит. При этих заболеваниях происходит сбой иммунной системы, в результате чего она атакует здоровые клетки своего организма. Существует такое понятие, как аутоиммунный гломерулонефрит, который со временем приводит к хронической почечной недостаточности.

Симптомы почечной недостаточности усиливаются с течением болезни. Выделяют несколько этапов развития терминальной стадии. На начальном этапе состояние организма ухудшается несущественно, серьезных поражений органов нет, а почки частично сохраняют свою функциональность.

На дальнейших этапах состояние организма ухудшается и возникают признаки сердечной недостаточности, одышка, тахикардия, повышенное кровяной давление. На последнем этапе мочеиспускание прекращается полностью, ткани отекают, наблюдаются признаки интоксикации организма.

Признаки почечной недостаточности могут проявляться постепенно:

  • Олигурия. Терминальная стадия почечной недостаточности нередко начинается с резкого уменьшения количества выделяемой мочи. У здорового человека количество выделяемой суточной мочи составляет примерно 1,5. Снижение этого уровня в 2 и более раз считается отклонением от нормы и серьезным нарушением. Со временем олигурия может перейти в анурию.
  • Анурия. Это полное прекращение мочеиспускания либо очень скудное мочеиспускание. Моча выделяется в количестве не более 50 мл в сутки. При этом наблюдаются и другие симптомы: слабость, ухудшение самочувствия, усталость, отеки, тошнота и рвота, сухость во рту, боль в мышцах и суставах.
  • Эмоциональная лабильность. При хронической почечной недостаточности страдает нервная система. У больного наблюдается апатия, сменяющаяся нервным возбуждением. Часто почечная недостаточность сопровождается заторможенностью и неадекватным поведением.
  • Отеки. При почечной недостаточности жидкость не выводится из организма и скапливается в тканях. Отеки могут наблюдаться по всему телу: на ногах, руках, лице. Одутловатость лица и распухший язык также часто сопровождают терминальную стадию заболевания.
  • Понос и отсутствие аппетита. Расстройства кишечника нередко встречаются при олигурии и анурии. Почки перестают выводить мочу, а значит токсические вещества скапливаются в организме, вызывая различные нарушения. У больного может наблюдаться частый понос темного, почти черного цвета с резким запахом.
  • Энцефалопатия. Симптомы энцефалопатии включают в себя нарушения памяти и концентрации внимания, бессонницу, головные боли, депрессии и резкие перепады настроения.

Методика проведения гемодиализа

Гемодиализ является частным методом диализа и используется для очистки крови. Он успешно применяется на протяжении почти 50-лет. Данный метод является аппаратным, и производиться при помощи так называемой «искусственной почки». За эти годы он претерпел множество изменений. Но принцип работы, изложенный ещё более 150 лет назад шотландским учёным Т.

При повторном прохождении крови, ещё покидают и различные, связанные с белками вещества. К тому же диализ почек способствует восстановлению нормального баланса эритроцитов за счёт того, что первичный диализирующий раствор содержит их определённую концентрацию. На выходе получается вполне очишщенная кровь. Она и поступает обратно в общий кровоток.

Для обеспечения постоянного доступа к кровеносной системе пациента используется специально вживленная фистула. Она соединяет крупные сосуды конечности. Во многих странах делают ещё на одной из верхних конечностей. Она соединяет лучевую артерию и одну из крупных подкожных вен предплечья. При каждом сеансе в фистулу вставляются специальные конюли.

Но существуют и другие программы:

  • Короткая. Ежедневно по 2 часа.
  • Два раза в неделю по 4 ил 5 часов.

Все зависит от индивидуальных особенностей организма и функциональных возможностей стационара. На последнюю роль играет экономический фактор и транспортная доступность.

Диагностика и лечение

Диагностические процедуры при почечной недостаточности включают в себя биохимический анализ крови, анализ мочи на наличие в ней белка, УЗИ почек, при необходимости МРТ и урографию. При урографии в вену пациенту вводят контрастирующее вещество и проводят процедуру рентгенографии.

На начальных этапах заболевания диагностика затруднена, так как почечная недостаточность может длительное время протекать бессимптомно, а нарушения будут незначительны. При терминальной стадии заболевания симптомы уже более очевидны, а отклонения от нормы в анализах крови и мочи позволяют точно определить диагноз.

Лечение на терминальной стадии почечной недостаточности не приводит к полному выздоровлению. Чаще всего оно направлено на снижение нагрузки на почки и продление жизни пациента, насколько это возможно.

Другие методы лечения:

  • Диета. Диета является лишь вспомогательной мерой при лечении почечной недостаточности. В терминальной стадии она не способна спасти жизнь пациенту, но помогает усилить эффект прочих процедур. При нарушении работы почек рекомендуется исключить жирную и белковую пищу из рациона, употреблять больше свежих овощей и фруктов.
  • Дезинтоксикация с помощью медикаментов. Чтобы очистить кровь от различных токсичных веществ, назначаются капельницы с препаратами, способствующими детоксикации. Однако такие процедуры способны заменить работу почек лишь частично.
  • Перитониальный диализ. Это довольно эффективная мера при почечной недостаточности, однако она требует оперативного вмешательства. Хирургическим путем в брюшную полость помещается катетер с диализатом, который растворяет в себе токсины и очищает кровь. Эта трубка меняется каждые 6 часов, больной может делать это самостоятельно.
  • Гемодиализ. При гемодиализе кровь с помощью специального аппарата очищается, а затем снова возвращается в организм. Такое постепенное очищение крови занимает около 6 часов и проводится несколько раз в месяц. Это длительная процедура, но она самая эффективная после трансплантации почки при терминальной стадии.
  • Трансплантация донорской почки. Трансплантация эффективна в том случае, если почка прижилась. Подбор донора иногда занимает очень много времени. Лучшими донорами являются ближайшие родственники.

Осложнения и прогноз

Терминальная стадия почечной недостаточности – это финальная стадия. На этом этапе заболевания появляется множество осложнений и последствий, самое опасное из которых – летальный исход.

Одно из осложнений — уремия, то есть отравление организма собственными продуктами распада различных веществ. Сильная уремия приводит к нарушению работы сердца, поражению дыхательной системы и смерти.

Еще одним осложнением почечной недостаточности являются нарушения работы сердца. На терминальной стадии болезни могут возникать различные проблемы с сердцем: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, воспаление сердечной мышцы, нарушения сердечного ритма.

При почечной недостаточности страдают и органы ЖКТ. Могут обостряться различные хронические заболевания, язвы, гастриты, нарушения работы кишечника, диарея.

Она помогает поддерживать жизнь пациента, но может приводить к гипертонии, анемии, нарушению всасываемости кальция в кишечнике и ломкости костей. Также при почечной недостаточности и регулярном диализе практически у всех пациентов наблюдается снижение либидо.

При терминальной стадии почечной недостаточности прогноз, как правило, неутешителен. При диализе и соблюдении всех возможных рекомендаций можно продлить жизнь пациента на несколько лет. Значительно продлить жизнь можно только с помощью удачной трансплантации почки. К сожалению, процедура трансплантации проводится только в том случае, если болезнь еще не привела к серьезным нарушениям работы внутренних органов, иначе пересадка бесполезна.

хпн терминальная стадия гемодиализ

Поиск донора может занять долгое время, за это время состояние пациента ухудшается, и трансплантация становится нецелесообразной. Лучшими донорами являются близкие родственники. Но даже в случае наличия донора нужно, чтобы почка прижилась, а для этого необходимо соблюдать множество различных мер и процедур в послеоперационный период.

Если трансплантация невозможна, есть нарушения работы сердца, рекомендуется регулярный диализ, диета и капельницы для детоксикации организма. Все эти процедуры помогают сохранить жизнь пациенту до 10-15 лет.

Показания

Применявшийся в начале своего становления как средство для выведения из уремической комы, вызванной большим количеством азотистых соединений (мочевина, мочевая кислота) из-за почечной недостаточности, диализ почек ныне имеет довольно широкий круг показаний:

  • Острая почечная недостаточность и уремическая кома.
  • Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Обычно, программный гемодиализ (постоянный и систематический) показан при уменьшении почечных функции на 80−85%. Это хорошо видно по лабораторным тестам. Креатинин в плазме крови превышает 800 ммоль/л, мочевина более 20 ммоль/л, калий крови более 6,5−7 ммоль/л.
  • Отравления лекарственными и ядовитыми веществами. Но только теми, конторы могут перемещаться через диализирующую мембрану.
  • Острое отравление спиртами, вплоть до комы.
  • Выраженные нарушения электролитного баланса плазмы крови.
  • Как мера дегитратации при некоторых жизнеугрожающих состояниях.

В некоторых клиниках диализ используется для снижения комплексов антиген-антитело. Но так как это только временное явление, проведение гемодиализа ни экономически, ни физиологически не оправдано. Так например делается при некоторых системных заболеваниях. Например, системная красная волчанка, склеродермия.

Осложнения гемодиализа

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Хотя имеются спорадические случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение диализ сопряжено с развитием ряда осложнений.

Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

  • Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Оно может быть связано с высокой скоростью ультрафильтрации в аппарате и быстрым удаление жидкости из организма.
  • Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
  • Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги. Являются результатом дисбаланса ионов в диализирующем растворе и крови на «ходе».
  • Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
  • Острый гемолиз и развитие анемии. Как результат разрушения эритроцитов при ультрафильтрации и дисбаланса электролитов.

Поздние осложнения:

  • Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
  • Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
  • Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
  • Развитие артериальной гипертензии. Так же возникает из-за имеющейся хронической почечной недостаточности. Но ее механизм связан с хронической ишемией нефронов.

Тем не менее, не смотря на осложнения и развитие жизненной зависимости, диализ является единственным выходом для некоторой категории больных. За то время, что они находятся на программном гемодиализе, небольшая часть доживает до трансплантации почек.

X. Тестовые задания

а)
первичного альдостеронизма

б)
гломерулонефрита

в)
поликистоза почек

г)
фиброзно-мышечной дисплазии почечных
артерий*

а)
артериальная гипертензия II-III
степени

б)
абдоминальный сосудистый шум при
аускультации справа от пупка


в)
резистентность к гипотензивной терапии

г)
все признаки, кроме болей в пояснице*

а)
поликистоз почек

б)
амилоидоз почек

в)
гломерулонефрит*


г)
нефроптоз

а)
при дегидрации*

б)
при гипегидратации

в)
при узелковой периартериите*

г)
при отравлении парацетамолом

д)
при отравлении атропином

  1. Что
    из перечисленного является показанием
    к экстренному гемодиализу при
    неэффективности терапии мочегонными
    средствами?

а)
креатинин крови свыше 0,6 ммоль/л

б)
прогрессирующий ацидоз и гиперкалиемия*

в)
артериальная гипертензия

г)
тошнота и рвота

  1. Что
    понимают под термином «гипостенурия»?

а)
снижение удельной плотности мочи*

б)
снижение минутного диуреза

в)
монотонность удельной плотности мочи

г)
повышение удельной плотности мочи

д)
снижение минутного диуреза при повышении
удельной плотности мочи

7. Какие колебания относительной плотности мочи характерны для изостенурии?

а)
1010-1012

б)
1005-1015

в)
1012-1022

г)
1010-1020

д)
1020-1025

  1. Что
    понимают под термином «поллакиурия»?

а)
учащенное мочеиспускание*

б)
затрудненное мочеиспускание

в)
болезненное мочеиспускание

г)
редкое мочеиспускание

д)
мочеиспускание в ночное время

  1. Объем
    первичной мочи (клубочкового ультрафильтра)
    в норме:

а)
180-200 л*

б)
250-300 л

в)
150-170 л

г)
130-140 л

д)
100-120 л

11. Какой изотоп используется для радиоизотопной ренографии?

а)
131-йод*

б)
99-технеций

в)
51-кобальт

г)
29-флсфор

д)
203-ртуть

  1. Радиоизотопная
    ренография позволяет определить:

а)
васкуляризацию точек, функцию проксимальных
канальцев*

б)
концентрационную функцию почек

в)
величину канальцевой реабсорбции

г)
форму и размеры почек

д)
форму, размеры и локализацию
чашечно-лоханочной системы

  1. Сканирование
    почек позволяет определить:

а)
размеры, форму и локализацию почек*

б)
скорость накопления радиоактивного
изотопа в почках

в)
скорость выведения радиоактивного
изотопа из почек

г)
размеры, форму и локализацию
чашечно-лоханочной системы

д)
скорость клубочковой фильтрации

  1. Какие
    из перечисленных показателей позволяет
    определить УЗИ почек?

а)
размеры, форму и локализацию почек и их
чашечно-лоханочной системы*

б)
величину почечного кровотока

в)
величину почечного плазмотока

г)
функцию почечных клубочков

д)
функцию почечных канальцев

  1. Какой
    синдром характеризуется совокупностью
    следующих признаков – отеки, высокая
    протеинурия, диспротеинемия,
    гиперлипедемия?

а)
нефротический синдром*

б)
мочевой

в)
гипертензивный

г)
синдром инфекционных осложнений

д)
хроническая почечная недостаточность

  1. К
    развитию отеков при нефротическом
    синдроме приводят перечисленные
    факторы, кроме:

а)
снижении продукции белков в печени*

б)
гиперальдостеронизм

в)
высокая протеинурия

г)
гипопротеинемия

д)
диспротеинемия

  1. Развитие
    нефротического синдрома характерно
    для заболеваний почек, кроме:

а)
мочекаменная болезнь*

б)
острый гломерулонефрит

в)
хронический гломерулонефрит

г)
системная красная волчанка

д)
диабетический гломерулосклероз

  1. Какой
    из перечисленных препаратов применяется
    для патогенетической терапии заболеваний,
    протекающих с нефротическим синдромом:

а)
циклофосфамид*

б)
индометацин

в)
аминокапроновая кислота

г)
изобарин

д)
кетотифен

  1. Для
    патогенетической терапии нефротического
    синдрома обусловленного хроническим
    гломерулонефнефритом применяются
    медикаментозные средства, кроме:

а)
гемостатические средства


б) глюкокартикоиды

в) цитостатики

г) мочегонные

д) антиагрианты

  1. Развитию
    вторичного хронического пиелонефрита
    часто предшествуют поражения почек,
    кроме:

а) застойная почка*

б) мочекаменная
болезнь

в) поликистоз почек

г) туберкулез почек

д) врожденные
аномалии почек и мочевыводящих путей

  1. Факторы,
    предрасполагающие к развитию первичного
    хронического пиелонефрита:


а)
наличие очага хронической инфекции*

б) нарушение
уродинами

в) артериальная
гипертензия

г) мочекаменная
болезнь

д) поликистоз почек

Другие интересные материалы по теме